Проктит: симптомы и лечение, диагностика, причины

Существует группа заболеваний, которые не опасны для жизни пациента, однако значительно снижают ее качество. Проктит – одна из таких социально значимых патологий. Навязчивый дискомфорт в области прямой кишки и ряд других симптомов кишечных расстройств, возникающие из-за воспаления, не дают больному следовать привычному распорядку дня.

Чтобы этого не произошло, необходимо своевременно выявить болезнь и немедленно приступить к ее лечению. Существует хроническая и острая формы проктита прямой кишки, каждая из которых развивается по определенным причинам. Обнаружение их в прошлом у больного может существенно облегчить диагностику.

Классификация причин

Принято выделять две группы причин, приводящих к воспалению прямой кишки. Первая – местные повреждающие факторы, которые оказывают влияние непосредственно на слизистую оболочку этого органа. Ко второй группе относятся причины общего характера, действующие на весь организм и, в частности, на конечные отделы кишечника.

Местные повреждающие факторы	Общие причины
Ректальное введение (через анальное отверстие) каких-либо раздражающих веществ: Камфора; Любые эфирные масла (эвкалиптовое, гвоздичное, перечной мяты и так далее); Спирт и очищенный скипидар; Настойки на стручковом перце, горчице. Чаще всего, они используются пациентами в качестве народного лечения проктита, что приводит только к усугублению симптомов.	Различные инфекции кишечного тракта, при затяжном течении. Развитие анального проктита может быть связано не только с попаданием микроорганизма на слизистую прямой кишки, но и с действием механических факторов (поноса, выделения токсинов, выделение непереваренной пищи и так далее). Распространенные инфекционные причины: Дизентерия; Сальмонеллез; Эшерихиоз (особенно геморрагическая форма); Вирусы ECHO (энтеровирусы).
Механическая травма после самомассажа анального кольца, прямой кишки или простаты.	Аутоиммунные болезни, поражающие кишечник. Чаще всего встречаются: Язвенный колит неспецифического характера (НЯК); Болезнь Уиппла; Болезнь Крона; Амилоидоз.
Неправильно выполненный массаж предстательной железы.	Паразитарные болезни, например: Амебиаз; Лямблиоз; Аскаридоз; Энтеробиоз; Болезнь Шагаса (следует обратить внимание на этот фактор, если больной в ближайшем прошлом путешествовал в тропические страны).
Введение любых инородных тел в полость прямой кишки. Проктит может развиваться после лечения клизмами/микроклизмами или ректальными свечами.	ИППП (болезни, которые передаются через половой контакт), способные поражать слизистую прямой кишки: Сифилис; Гонорея.
Переход инфекции с окружающих тканей (околопрямокишечной жировой клетчатки, мочевого пузыря у мужчин, матки или влагалища у женщин).	Какие-либо нарушения моторики или иннервации толстой кишки. Может развиваться самостоятельно или после некоторых операций. Основной повреждающий фактор – хронические запоры. Наиболее распространенные нарушения: Синдром раздраженной кишки; Дискинезия толстой кишки; Как осложнение стволовой ваготомии (после оперативного лечения язвенной болезни).
Опухоль, как прямой кишки, так и окружающих тканей (при ее значительном росте).	Лучевая болезнь (кишечной формы), возникающая при облучении дозой около 10 Грей. Проктит также может развиваться после лучевой терапии или приема радоновых ванн.

Следует отметить, что причины общего характера чаще провоцируют развитие хронического проктита. Острая форма в 83% случаев является результатом воздействия местного повреждающего фактора (исключение – инфекции ЖКТ).

Симптомы острого проктита

Как правило, признаки острой формы возникают сразу или через несколько часов после действия повреждающего фактора (исключение – опухоли). Больных беспокоят два основных симптома:

• Боль – тянущего характера, средней или низкой интенсивности, которая усиливается во время дефекации. Пациенты часто не могут назвать точную локализацию болей и указывают на нижнюю часть живота или поясницу. Однако при активном расспросе, выясняется, что неприятные ощущения располагаются в области крестца или анального отверстия. Они не проходят в течение дня, что приводит к беспокойству и повышенной раздражительности больного. Болевой синдром несколько уменьшается после приема противовоспалительных (Кеторолак, Ибупрофен, Нимесулид) или комбинированных препаратов (Баралгин, Спазмалгон);
• Нарушение акта дефекации – больного постоянно «тянет в туалет» (ложные позывы). Стул, из-за учащения дефекации приобретает слизистый характер, может выделяться только слизь (небольшое количество) с примесью крови. Возможно развитие запоров, из-за психологического блока – пациент боится идти в туалет, так как это провоцирует усиление болей.

Симптомы острого проктита могут дополняться снижением аппетита, кратковременным повышением температуры (не более 37,6^оС), дискомфортом в области живота (из-за нарушения моторики).

Симптомы хронического проктита

При этой форме обострения чередуются с периодами ремиссии. Главный критерий постановки диагноза – течение болезни более 6-ти месяцев.

Клиническая картина вне обострения стерта – чаще всего, она ограничивается периодически возникающим чувством дискомфорта в прямой кишке. Так как хронический проктит часто возникает на фоне другой болезни, на первый план для больного выходят симптомы, связанные с этой патологией.

Симптомы и лечение проктита во время обострения аналогичны острой форме.

Симптомы лучевого проктита

Лучевой проктит относится к хронической форме болезни, однако клиницисты выделяют его как отдельный вид. Главное отличие – это выраженный, «мучительный» болевой синдром, который постоянно сопровождает пациента. К сожалению, не разработано эффективного обезболивания лучевого проктита, поэтому ослабить его симптомы крайне трудно.

Помимо местных проявлений, патология сопровождается рядом других симптомов:

• снижение массы тела;
• снижение/отсутствие аппетита;
• угнетение иммунитета, из-за чего человек подвержен развитию респираторных и кишечных заболеваний.

Клиническая картина этим не ограничивается, так как лучевая болезнь оказывает влияние и на ряд других органов.

Диагностика

Чтобы правильно поставить диагноз «проктит», необходимо провести комплексное обследование. Начать его следует с обычного осмотра анальной и перианальной областей.

Что можно обнаружить при осмотре

При остром проктите (или при обострении хронической формы) наблюдаются следующие изменения:

• покраснение кожи вокруг анального отверстия (перианальная область);
• возможно появление отверстий свищевых каналов. Они проявляются в виде небольших «выпячиваний» кожи, болезненных на ощупь, из которых выделяется гной или кровь;
• стенка анального канала насыщенного красного цвета. Иногда, на ней можно обнаружить трещины невооруженным взглядом.

У детей повреждения заднего прохода часто кровоточат, что позволяет заподозрить острый проктит. При длительно текущем проктите у взрослых нередко обнаруживаются геморроидальные узелки, который выглядят как ограниченные утолщения темного цвета. Они могут при осмотре выступать из полости прямой кишки, или находится в ее пределах

Техника осмотра

Больной должен находится в коленно-локтевом положении, для того чтобы был оптимальный визуальный доступ. Для осмотра анального кольца и конечных отделов прямой кишке необходимо, чтобы пациент максимально расслабился. Для более тщательного осмотра используется аноскоп (специализированный прибор для проктологического осмотра).

Проведение пальцевого исследования

Это один старейших методов диагностики, для которого не требуются специальный инструментарий. С помощью него врач способен заподозрить не только наличие воспаления прямой кишки, но и возможную причину проктита (опухоль, инородный предмет, механическую травму).

От пациента не требуется подготовки. Оптимальное положение для проведения исследования – коленно-локтевое. Если состояние больного не позволяет ему занять эту позу, рекомендуется положение на левом боку с приведенными к животу ногами.

В ходе обследования доктор оценивает:

• целостность прямой кишки и состояние ее стенок;
• наличие каких-либо образований на стенке (опухоли, свищевого хода, абсцесса);
• характер выделений (которые остались на перчатке).

Перед процедурой врач обязательно смазывает перчатку жидким вазелиновым маслом, поэтому пальцевое исследование безболезненно для пациента.

Инструментальные методы

Оптимальный способ диагностики этого заболевания – инструментальное обследование. Диагноз «проктит» не может быть поставлен, если пациент не был осмотрен врачом-проктологом. В настоящее время, используются следующие методы:

• аноскопия – проводят с помощью проктологического (ректального) зеркала, которое смазывается вазелиновым маслом и вставляется в заднепроходное отверстие, несколько расширяя его. Благодаря этому инструменту открывается лучший обзор, чем при обычном осмотре. Она не требует специальной подготовки больного. Проводится в тех же положениях, что и пальцевое исследование.
• ректороманоскопия – это эндоскопический метод, в ходе которого проводится подробный осмотр стенок прямой кишки (до 30 см). Для этого используют ректороманоскоп – эластическую трубочку с камерой и источником света, которую вводят через анальное отверстие. Анализируя изменения слизистой, могут определить форму болезни:
  • катаральный проктит – чаще возникает после действия раздражающих веществ на прямую кишку. Характеризуется появлением выраженного отека и усиления «сосудистого рисунка»;
  • гнойный проктит – наличие гноя в полости прямой кишки и инфильтрации стенки иммунными клетками (лейкоцитами) свидетельствует об этой форме. Развивается из-за действия микроорганизмов;
  • эрозивный проктит – при этой форме происходит истончение поверхностного слоя кишки, что часто наблюдается при длительно текущем процессе;
  • язвенный проктит – характеризуется образованием глубоких дефектов, с повреждением мышечного слоя. Является признаком НЯКа;
  • смешанные формы – возникают при комбинации различных патогенных факторов.

Форма не оказывает существенного влияния на тактику лечения, однако помогает предположить причину развития проктита.

Как подготовиться к ректороманоскопии

Необходимо полностью очистить прямую кишку от кала, чтобы ничего не препятствовало осмотру. Подготовка включает в себя следующие этапы:

• За 3 дня до исследования рекомендуется диета, исключающая продукты богатые клетчаткой (любые овощи, ягоды, фрукты; ржаной хлеб; кукурузную и перловую крупы и так далее);
• Вечером, накануне ректороманоскопии, больной может съесть легкий ужин (не содержащий вышеперечисленных продуктов);
• Через 50 минут пациенту начинают ставить клизмы каждый час, пока промывные воды не будут «чистыми»;
• Ректороманоскопию проводят натощак, поэтому завтракать пациенту не рекомендуется;
• Утром повторно ставят клизмы, до получения «чистых» промывных вод;
• Непосредственно перед ректороманоскопией проводят пальцевое исследование, чтобы подготовить задний проход к продвижению эндоскопа и уменьшить риск травматизации.

Биопсия

Эти термином обозначается взятие тканей прямой кишки для исследования под микроскопом. Биопсия проводится в ходе ректороманоскопии с помощью эндоскопических щипцов. Местное обезболивание не показано при этой процедуре, поэтому для больного она несколько неприятная. Тем не менее, биопсия необходима, чтобы исключить наличие опухоли на стенке прямой кишки.

В качестве дополнительных методов можно использовать лабораторную диагностику (общие анализы крови, мочи и кала). Однако они информативны только при наличии хронического проктита, для выявления основного заболевания.

Лечение

Тактика лечения существенно отличается, при различных видах проктита, поэтому первый этап к успешному избавлению от болезни – качественная диагностика. Провести ее и назначить соответствующую терапию может только квалифицированный врач (оптимальный вариант — это проктолог).

Лечение острого проктита

Важно сочетание немедикаментозной терапии вместе с приемом лекарственных средств. Первый пункт подразумевает ограничение значительных физических нагрузок, желателен постельный режим. Больному настоятельно рекомендуют соблюдать щадящую диету, до исчезновения всех симптомов проктита. Она подразумевает исключение:

• механически-раздражающих блюд и напитков (слишком горячих/холодных; оптимальная температура 15-20^оС);
• химически-раздражающих блюд (кислых, пересоленных, горьких, жаренных и так далее);
• продуктов, способных спровоцировать развитие запоров и нарушение моторики (гранат, мучные блюда, макаронные изделия).

Важно, чтобы питание было регулярным и дробным (порциями небольшого объема). Не следует делать длительных перерывов между приемами пищи (более 6-ти часов), так как это может привести к нарушению пассажа пищевого комка по кишечнику.

Помимо диеты, немедикаментозное лечение проктита включает в себя местные противовоспалительные процедуры, такие как:

• ванночки с «марганцовкой» (перманганатом калия). Их рекомендуется принимать в сидячем положении, не более 4-х раз в день;
• клизмы/пальцевое нанесение облепихового или оливкового масел на стенки прямой кишки;
• для улучшения общего состояния, рекомендуют легкие седативные (успокаивающие) препараты — настойки валерианы/пустырника. Их можно применять до 4-х раз в день, растворив 30-40 капель настойки в 100 мл воды.

Медикаментозная терапия зависит от причины острого проктита. Приведем наиболее распространенные схемы лечения:

При введении раздражающих веществ в кишку или после механической травмы (незначительной)

Группа препаратов+примеры	Что они делают?	Как применять?
НПВС (негормональный противовоспалительные препараты): Ибупрофен; Нимесулид; Кеторол и так далее. Альтернатива – комбинированные препараты (спазмолитики+НПВС): Спазмалгон; Баралгин.	Уменьшают болевой синдром; Постепенно нормализуют состояние слизистой (уменьшая ее отечность и другие воспалительные явления); Расслабляют стенки прямой кишки, что несколько снижает ощущение дискомфорта (только комбинированные ЛС).	Таблетки внутрь (после еды) или внутримышечные инъекции. Не более 4-х раз в сутки. При длительном приеме (более недели) рекомендуется принимать эти препараты вместе с ИПП («ингибиторами протонной помпы»). Это позволит предотвратить такой побочный эффект, как развитие язвенной болезни. Препараты: Омепразол, ОМЕЗ, Рабепразол и так далее.
Местные глюкокортикостероиды (гормоны): Релиф Ультра; Ультрапрокт; Долопрокт.	Подавляя воспаление, практически полностью устраняют симптомы острого проктита; Устраняют боль и дискомфорт в дистальном отделе кишечника (за счет Лидокаина).	Только в виде ректальных свеч или мазей. Рекомендуется наносить/вводить в прямую кишку 4 раза в день.
Слабительные (слабые): Гуттасил; Гутталакс; Дюфалак; Лаксатин.	Для профилактики запоров, так как они могут спровоцировать обострение симптомов	Таблетки для приема внутрь, 1 раз в сутки. Гуттасил и Гутталакс рекомендуется принять перед сном, так как облегчение стула наступает только через 12 часов.

При инфекционном воспалении прямой кишки

В первую очередь, необходимо устранить повреждающий фактор – уничтожить вредных бактерий в полости прямой кишки. Следует отметить, что если возникновение проктита связано с кишечной инфекций (эшерихиозом, дизентерией и так далее), необходимо применять препараты для санации всего кишечника.

Гормоны (глюкокортикостероиды) для местного применения не рекомендованы при инфекционном воспалении, так как они могут способствовать распространению бактерий и препятствовать их уничтожению.

Схема терапии, которую возможно применять при инфекционном проктите следующая:

• Местные антисептические свечи и мази, которые направлены на уничтожение бактерий. Например: Проктозан, Симетрид;

Как применять? Вводить препарат рекомендуется после дефекации, два раза/сутки. Если вы приобрели лекарство в форме мази, ее следует вводить только аппликатором (который есть в комплекте). После введения мази или ректальной свечи следует удерживать препарат в полости кишки не менее 30 минут. Специально удалять его не нужно. После исчезновения симптомов, курс рекомендуется продолжать еще 7-9 дней.

• Антибактериальные препараты, для санации кишечника от бактерий (только при кишечных инфекциях). Лучшим из них является Фуразолидон – обладая широким спектром действия, он достигает максимальной концентрации в полости кишечника и всасывается в кровь только на 30%. К сожалению, на него часто возникает аллергия у больных. В этом случае, альтернативой являются антибиотики – Тетрациклины (Юнидокс, Доксициклин). Беременным, детям до 8-ми лет они противопоказаны. Наиболее безопасным ядля них вляется Джозамицин, однако выбрать оптимальный антибиотик может только врач во время индивидуальной консультации.

Как восстановить нормальную функцию кишечника? Так как эти препараты направленно уничтожают микрофлору кишечника (как патогенную, так и нормальную), после окончания курса могут возникнуть проблемы с перевариванием пищи (особенно молочных и растительных продуктов). Чтобы это предотвратить, следует «поселить» полезных бактерий с помощью таких лекарств, как Бифидум, Бифидумбактерин, Линекс и т.д. (см. список пробиотиков).

• НПВС/комбинированные препараты (спазмолитики+НПВС);
• Слабительные (описанные выше).

Как правило, симптомы инфекционного воспаления кишки исчезают в течение нескольких дней (до недели), если лечение было правильно назначено и начато своевременно.

При введении инородного тела или воспаления околопрямокишечной клетчатки

Показано оперативное вмешательство – удаление инородного тела из полости кишки или гнойного очага в клетчатке. После операции, врач-хирург определяет дальнейшую терапию, в зависимости от наличия осложнений, степени поражения прямой кишки и состояния пациента. Как правило, она включает:

• Антибиотик;
• НПВС;
• Слабительное.

Клинический факт. Кишечник человека способен не только осуществлять перистальтику к прямой кишке, но и продвигать предметы в обратном направлении (при его полной закупорке). Поэтому инородные предметы, которые пациенты вводят себе в прямую кишку, часто оказываются значительно выше – в сигмовидной или даже толстой кишке (на 30-50 см выше). В этом случае, хирург не может достать предмет без разрезов, из-за чего ему приходится выполнять более травматичные операции.

При опухолях прямой кишки

В этом случае, больной направляется на консультацию к врачу-онкологу. Выполняется повторная биопсия и, если есть возможность, КТ. Благодаря этому определяется степень распространения опухоли, наличие метастазов и поражения лимфатических узлов. Если опухоль доброкачественная – удаляют только новообразование. При злокачественной опухоли, которая не успела прорасти в соседние органы и отдать метастазы, производят удаление всей прямой кишки с наложением сигмостомы (выведением наружного отверстия кишечника на переднюю брюшную стенку). Если злокачественное новообразование распространилось за пределы прямой кишки, прибегают к методам лучевой- и химиотерапии.

Описана очень примерная схема действий онколога, так как лечение опухолей прямой кишки (особенно рака) – это сложный этапный процесс, который сможет правильно провести только специалист. Читайте подробнее о лечении рака прямой кишки.

Лечение хронического проктита

При этой форме, все усилия врача направлены на обнаружение и устранение проявлений фонового заболевания (из-за которого развилось воспаление прямой кишки). Его успешная терапия – это единственный способ избавиться от хронического проктита. Схемы лечения возможных причин очень сложные, поэтому опишем только принципиальные моменты:

Причина хронического проктита	Основа лечения
Аутоиммунные заболевания	Гормональная терапия (Гидрокортизоном, Метилпреднизолоном, Преднизолоном) на пожизненный прием. При обострении – «пульс терапия» (очень высокие дозы гормонов в течение 3-х дней). При неэффективности гормонов, врачи вынуждены переводить пациента на цитостатики (препараты, угнетающие кроветворение и иммунный ответ организма). При осложнениях (непроходимость кишечника, спаечная болезнь, стриктуры кишки) – хирургическое вмешательство. Чаще всего, операции при проктите выполняют при наличии у пациента болезни Крона.
ИППП	Специфическая антибиотикотерапия в сочетании с противовоспалительными средствами.
Паразитарные болезни	Специфические противопаразитарные препараты, которые определяются видом паразита. При осложнениях (поликистозе почек, абсцессах внутренних органов) – хирургическое вмешательство.
Синдром раздраженной кишки	Устранение повышенной возбудимости с помощью седативных (успокаивающих) препаратов. Важно проводить терапию в сочетании с коррекцией образа жизни.

Лечение лучевого проктита

На первый план при лучевом проктите выходит болевой синдром. Он настолько выраженный, что больные не находят себе места от боли. Поэтому его можно снимать любым фармакологическим препаратом, который эффективен для больного. Возможно назначение наркотических анальгетиков, НПВС, спазмолитиков и так далее.

Помимо этого, обязательно проводят терапию, направленную на уменьшение повреждающего действия радиации. С этой целью используют антиоксиданты (аскорбиновую кислоту; токоферол и так далее). Для уменьшения воспаления применяют местные гормональные средства (Ультрапрокт, Долопрокт).

Это только примерная схема терапии при лучевом проктите, адекватное лечение можно назначить только индивидуально, непосредственно при обращении к врачу-радиологу.

В настоящее время, проктит не является опасным заболеваниям. Разработаны эффективные способы лечения различных форм болезни, что позволяет добиться либо полного выздоровления, либо стойкой ремиссии. Главное, что должен пациент сделать для этого – своевременно обратиться за консультацией к врачу, так как длительное самолечение может привести к развитию осложнений и усугублению тяжести заболевания.