Содержание:
С 2009 года и до настоящего времени, заболеваемость остеомиелитом постоянно растет. Это связано с несколькими факторами: ослабленный иммунитет у большой доли населения, устойчивость бактерий к терапии и широкое распространение хронических гнойных инфекций. Так как болезнь может приводить к инвалидизации больных, из-за несвоевременного/неадекватного лечения, следует обращаться за квалифицированной помощью при появлении первых признаков.
Термин «остеомиелит» обозначает гнойное поражение костного мозга, при котором происходит постепенное разрушение всех компонентов кости. Болезнь преимущественно поражает детей мужского пола (в 2-4 раза чаще). У этой группы населения, значительно чаще происходит переход в сепсис (системную гнойную инфекцию), что в 30-46% случаев заканчивается смертью. У взрослых осложнения развиваются достаточно редко и носят преимущественно местный характер.
Особенности строения костей
Типы костей
В зависимости от строения и формы выделяется три основных типа костей:
- Трубчатые: плечевая, бедренная, кости предплечья, голени, плюсны/пястья;
- Губчатые: кости запястья или предплюсны, грудина, ребра;
- Плоские: таз, лопатка, некоторые кости черепа.
Также есть воздухоносные кости, имеющие полость, однако по строению они аналогичны губчатым/плоским костям.
Развитие остеомиелита возможно из-за некоторых особенностей строения костей. Для понимания болезни, необходимо знать эти принципиальные моменты:
- Остеомиелит может возникнуть в любой кости, так как в каждой есть костный мозг;
- Кость имеет следующие слои (снаружи – внутрь): надкостница, компактное вещество (самое плотное), губчатое вещество, полость для костного мозга (у трубчатых костей)/ячейки губчатого вещества (у плоских и губчатых костей);
- Кровоснабжение костной ткани происходит из крупных артериальных сосудов, которые также питают все остальные органы. Небольшие артерии проникают через толщу кости и заканчиваются в костном мозге. Поэтому инфекция может передаваться через кровь из других бактериальных очагов;
- На микроскопическом уровне, в кости имеются своеобразные «поры» — Гаверсовы каналы, размером около 50 мкм. Через них микробы могут проникать из окружающих тканей (надкостницы/мышц), так как средний размер кокков 0,4-1,6 мкм.
Учитывая эти особенности, можно предполагать возможные причины появления остеомиелита.
Причины и предрасполагающие факторы
Для развития остеомиелита необходимо попадание микроба в костный мозг. Это может произойти несколькими путями: через кровь, из окружающих мягких тканей (мышц, надкостницы), после травмы кости или хирургического вмешательства. В настоящее время, наиболее актуальны следующие причины:
| Путь проникновения | Причины | Какие бактерии чаще встречаются? |
| Гематогенно (через ток крови) | Любой хронический бактериальный очаг в организме:
|
|
| При инфекции окружающих тканей |
|
|
| Посттравматический (при наличии повреждения костей) |
|
Смешанная флора из микробов окружающей среды и кожи (больше стафилококков) |
| Осложнение оперативного вмешательства |
|
Как правило, это устойчивые к терапии госпитальные микробы (полирезистентные кокки, протеи, редко – синегнойная палочка) |
Наличие возможной причины остеомиелита не является гарантией развития болезни. Как правило, для появления патологии необходимы определенные предрасполагающие факторы, ослабляющие организм больного и его иммунный ответ:
- Длительно текущая инфекция, которая не была адекватно и своевременно вылечена. Помимо распространения микробов по организму имеет большое значение формирование устойчивости микробов к антибиотикам, что обуславливает трудность лечения таких больных;
- Ослабление иммунной функции по какой-либо причине: первичный иммунодефицит (ВИЧ, лейкозы), радиационное воздействие (около 10 Гр), перенесенная инфекционная болезнь (ОРВИ, ECHO-вирусы, грипп и так далее), длительный стресс, терапия гормонами-глюкокортикостероидами (Гидрокортизоном, Преднизолоном);
- Детский возраст (особенно до 5-ти лет).
При наличии причины и предрасполагающих факторов высока вероятность заражения кости. В настоящее время, выделяют несколько форм остеомиелита, от которых зависят симптомы болезни и врачебная тактика.
Классификация остеомиелита
Международная классификация десятого пересмотра, одобренная ВОЗ, выделяет следующие формы остеомиелита:
| Форма | Критерий диагноза |
| Острый гематоренный |
|
| Подострый | Течение остеомиелита до 4-х недель при любой причине развития. |
| Хронический |
|
| Хронический многоочаговый |
|
| Неуточненный | Это временный диагноз, который можно ставить только до проведения диагностики |
| Другой хронический остеомиелит (атипичный) | Инструментальное подтверждение нетипичных изменений кости |
Как правило, если в прошлом больной не переносил остеомиелит, трудно определить форму при первичном обследовании. Часто, диагноз приходится изменять в истории болезни (например, подострый или острый остеомиелит на хронический). Нередко такими терминами называют стадии одного процесса.
Помимо европейских классификаций, в России используются дополнительные критерии для уточнения диагноза:
Тип бактерий, которые привели к развитию болезни:
- Гнойные (протеи, синегнойная палочка, стрепто- стафилококки);
- Анаэробные (Клостридиальныя/неклостридиальная);
- Специфические (Туберкулезная/Бруцеллезная палочка и так далее).
Классификация Черни-Маддера (тип поражения кости):
- Медуллярный (I) – поражение преимущественно костного мозга;
- Поверхностный (II) – ведущим признаком этого типа является выраженное разрушение поверхностного (компактного вещества) слоя кости;
- Очаговый (III) – равномерное поражение всех слоев кости, с одной стороны (только части поперечника). Опорная функция сохранена;
- Диффузный (IV) – поражение всего поперечника кости, с потерей ее стабильности.
Последняя классификация определяет локализацию поражения. Это может быть одна/несколько костей. Чаще всего (в 72%) поражаются длинные трубчатые кости конечностей (большеберцовая, плечевая и так далее). Симптомы болезни во многом определяются именно этим моментом.
Симптомы остеомиелита
Течение остеомиелита существенно зависит от формы. Выраженность общих симптомов, степень разрушения кости, скорость прогрессирования процесса определяется именно этим фактором. Поэтому целесообразно рассматривать различные виды болезни независимо друг от друга.
Симптомы острого гематогенного остеомиелита
Эта форма характеризуется наиболее тяжелым течением, из-за наличия выраженных симптомов общего характера. В национальных рекомендациях, выделяются три варианта течения гематогенного остеомиелита:
Адинамический (токсический)
Характеризуется неблагоприятным течением, так как сопровождается эндотоксическим шоком. Это смертельно опасное состояние, развивающееся при попадании большого количества токсинов бактерий в кровь. У пациента резко ухудшается самочувствие:
- Падает артериальное давление;
- Сознание угнетено (возможно развитие комы или оглушения);
- Температура 40-41оС;
- Одышка, без признаков поражения легких;
- У детей часто развиваются судороги, из-за высокой температуры и угнетения функций головного мозга.
Это приводит к быстрому развитию недостаточности сердца и летальному исходу. Даже своевременное адекватное лечение не является гарантией излечения.
Местные симптомы остеомиелита кости часто остаются незамеченными, из-за выраженности общих реакций. Пациент не может предъявить жалоб на боль в пораженной кости, из-за угнетения сознания, а специальные диагностические процедуры (направленный рентген/КТ) не показаны при шоке. Поэтому часто его причина выясняется только на вскрытии.
В редких случаях (около 20%), при осмотре удается обнаружить следующие признаки острого остеомиелита конечности:
- отек, выраженный умеренно или слабо;
- покраснение и увеличение температуры в проекции поражения кости;
- контрактуру (затруднение пассивных движений) сустава, расположенного рядом с инфицированной костью;
- контурирование расположенных поверхностно вен (асиметричное).
Обнаружение этих симптомов несущественно влияет на врачебную тактику, так как в первую очередь необходимо стабилизировать состояние больного. Только после этого возможно хирургическое вмешательство, показанное при остеомиелите.
Следует отметить, что это самый редкий вариант болезни, который чаше развивается у детей 14-17 лет.
Септико-пиемический
Также тяжелая форма остеомиелита, которая встречается чаще адинамической. Симптомы общего характера возникают при попадании микроба в кровь, а не его токсина. Характеризуется лихорадкой до 40оС, спутанностью сознания, головной болью тупого давящего характера, низким АД, сильной потливостью, обезвоживанием.
Особенность этой формы в том, что местные признаки выражены наравне с общими, что проявляется:
- Сильной болью режущего/распирающего характера в патологическом очаге. Как правило, пациент может точно указать на место поражения;
- Отеком мягких тканей и их покраснением над пораженной костью;
- Возможна контрактура смежного сустава.
Частым осложнением септико-пиемического остеомиелита является заражение микроорганизмами других органов, с формированием их недостаточности. При этом развивается в них одна из форм инфекционного процесса: воспаление органа (миокардит, пневмония, пиелонефрит и так далее) или ограниченный гнойный очаг (абсцесс, киста).
Заканчивается смертью в 40-52% случаев, даже на фоне адекватного лечения. При позднем обращении, прогноз значительно хуже (смертность до 70%).
Местный
Наиболее благоприятный вариант. При нем также наблюдается интоксикация организма, но менее выраженная, чем при других формах. Она ограничивается следующими симптомами:
- Лихорадкой 38-39оС;
- Снижением/отсутствием аппетита;
- Потливостью;
- Слабостью;
- Головной болью тупого характера, средней или низкой интенсивности.
Местные симптомы крайне беспокоят больного и снижают качество его жизни. Он предъявляет жалобы на резкую боль, распирающего характера в проекции инфекционного очага. НПВС (Кеторол, Ибупрофен, Анальгин) и спазмолитики (Дротаверин/Но-Шпа) не оказывают на нее существенного влияния. При осмотре можно обнаружить другие местные признаки остеомиелита (отек, покраснение, контурирование вен, контрактуру).
Симптомы подострого остеомиелита
Как правило, это переходное состояние, которое заканчивается формированием хронического остеомиелита. Общие и местные признаки болезни менее выраженные, чем при острой форме. Клиническая картина, чаще всего, ограничивается следующими симптомами:
Общего характера:
- Лихорадка до 37,6оС (субфебрильная);
- Небольшая слабость;
- Головная боль отсутствует/незначительная.
Местные:
- Интенсивность боли уменьшается. Она становится тупой, стертой, усиливается при нагрузке на конечность;
- Отек отсутствует или незначительно выражен на пораженной конечности;
- Возможно наличие контрактуры смежного с инфицированной костью сустава.
Основной критерий перехода в хроническую стадию – стойкое изменение пораженной кости.
Симптомы хронического остеомиелита
Самочувствие больного при хроническом остеомиелите значительно лучше, чем при других формах. Признаки болезни общего характера исчезают или остается субфебрильная температура. Боль в конечности становится незначительной, ноющего характера. Незначительный отек, как правило, сохраняется при этой форме.
Отличительной особенностью хронического остеомиелита является формирование патологических изменений в костной ткани. К ним относятся:
- Гнойный свищ – это канал, который с одной стороны связан с инфицированной костью, а выходное отверстие формируется на коже. Нередко формируется несколько свищей, образующих своеобразную инфицированную сеть;
- Искривление конечности (чаще – укорочение);
- Секвестрация (отделение разрушенных частей) кости. Это рентгенологический признак, который не отражается на симптомах.
Течение хронического остеомиелита стадийное. Происходит чередование фаз ремиссии (исчезновения симптомов) и рецидива/обострения. Во вторую фазу клиническая картина аналогична таковой при остром остеомиелите.
Хроническая многоочаговая форма имеет сходное течение. Отличие заключается в распространенности местных симптомов (они проявляются на нескольких костях) и отсутствии гнойных свищей.
Остеомиелит челюстно-лицевой области
Следует отметить, что симптомы остеомиелита челюстей (верхней/нижней) зависят также от формы болезни. Особенность клиники заключается в возможном появлении ряда дополнительных симптомов: боли во время глотания, контрактуры височно-нижнечелюстного сустава (больной не может открыть рот), выраженный отек лица. Общие симптомы не имеют каких-либо особенностей.
Лечить болезнь такой локализации рекомендуется у челюстно-лицевого хирурга, так как он обладает достаточными знаниями для своевременного определения осложнений (флегмон клетчаточных пространств, гнойных затеков и так далее) и имеет возможность выполнить специфические оперативные вмешательства.
Симптомы и течение атипичных форм
В настоящее время, описаны три нетипичные формы хронического остеомиелита. Причина их развития неизвестна, так как роль бактерий не подтверждена. Специфичные изменения кости и некоторые особенности клиники позволили их обособить в отдельную группу. Выделяют:
- Абсцесс Броди – формирование небольшой полости в кости, содержащую жидкость гнойного/серозного характера. Может протекать скрыто или с невыраженными местными симптомами (тянущей болью, периодической отечностью тканей). Деформация конечностей происходит редко;
- Остеомиелит Гаре (склерозирующий) – симптомы напоминают классический подострый остеомиелит. Особенности: усиление симптомов в ночное время, кость утолщается в месте поражения, чаще наблюдается у мужчин до 30 лет;
- Остеомиелит Олье (альбуминозный) – протекает как хронический остеомиелит. Выделен в отдельную форму, так как гной не образуется в очаге поражения. Вместо этого выделяется серозная жидкость, обогащенная белками.
Диагностика этих форм проводится с помощью инструментальных и инвазивных (нарушающих целостность кожи) методов.
Диагностика
Несмотря на то, что остеомиелит может поражать только один участок кости, этот процесс отражается на всем организме. Поэтому обследование такого пациента обязательно должно включать лабораторный и инструментальный компоненты.
При изучении биологических жидкостей (кровь, моча) информативны следующие методы:
| Метод диагностики | Признаки остеомиелита |
| Общий анализ крови |
|
| Биохимический анализ крови |
|
| Общий анализ мочи | Возможно появление:
|
Однако, даже при наличии вышеперечисленных признаков, для подтверждения диагноза необходимо проведение инструментального обследования:
- Рентген инфицированной конечности. Первые признаки обнаруживаются со 2-й недели после начала болезни. Достоверно область разрушения видна на 3-й неделе. Отмирающие части кости, которые отделились от здоровой части, видны после 2-го месяца течения остеомиелита;
- Бактериальный посев содержимого костномозгового канала. Проводится для определения типа микрофлоры и ее чувствительности к терапии;
- Денситометрия. Дополнительный способ рентгенологической диагностики, который определяет, насколько деминерализована кость. Он не только используется при первичной диагностике, но и позволяет оценить эффективность проводимой терапии;
- КТ. «Золотой стандарт» визуализации костной ткани и выявления очагов разрушения. Не является обязательным, из-за высокой стоимости обследования. Используется в тяжелых диагностических случаях;
- Сцинтиграфия. Лучший способ ранней диагностики остеомиелита. Информативен в конце 1-й недели инфицирования. Основан на введении радиоизотопов технеция, которые откладываются в здоровых костях. После этого делают снимок и оценивают наличие разрушения ткани. Метод безопасен, так как изотопы полностью выводятся из организма.
После установления наличия остеомиелита и определения его формы, необходимо приступать к комплексному лечению больного.
Лечение
Следует отметить, что при ранней диагностике (первые сутки после начала болезни) удается вылечить больного исключительно консервативным лечением (без операций). Оно обязательно должно включать назначения немедикаментозного и фармакологического характеров. К первой группе относятся:
- Корректировка рациона, с включением повышенного количества протеина. Это необходимо, чтобы компенсировать белковые потери организма. Рекомендуется употреблять мясные/рыбные блюда, молоко, печень и так далее. При адинамической форме гематогенного остеомиелита возможен перевод (на 2-3 дня) на парентеральное питание;
- Ограничение/исключение нагрузки на инфицированную кость, для предотвращения ее деформации;
- Лечебная иммобилизация соответствующей конечности/позвоночника.
Медикаментозное лечение на уничтожение бактерии, вызвавшей остеомиелит, и нормализацию общего состояния. В последних рекомендациях по хирургической инфекции предложена следующая схема:
| Группа препарата | Рекомендуемые препараты | Зачем назначают | На какой срок |
| Антибиотики |
Оптимальное средство определяется по эффекту лечения и результатам посева. При гематогенных формах возможна комбинация нескольких антибиотиков. |
Устранить возбудителя остеомиелита |
Минимальный курс – 3-4 недели; При гематогенном возможно продление до 1,5 месяцев. |
| Иммуномодуляторы |
|
Для поддержания иммунитета организма и улучшения его сопротивляемости. | От 10-ти дней до месяца. Определяется индивидуально. |
| Кристаллоиды/физиологический раствор |
|
Назначаются для выведения токсинов из организма и устранения симптомов интоксикации (потливости, лихорадки, тошноты и так далее). | До нормализации общего состояния пациента. Как правило, до 5-ти дней. |
| Диуретики |
Фуросемид/Лазикс К+-сберегающие препараты (Верошпирон) не рекомендованы, из-за возможного угнетения сердечной деятельности. |
Определяется индивидуально, в зависимости от состояния больного. |
Если консервативная тактика не приносит эффекта, выполняется вмешательство оперативными методами. Дополнительными показаниями являются:
- Формирование гнойного воспаления мягких тканей (мышц, надкостницы, сухожилий) вокруг инфицированного участка;
- Нарастание тяжести состояния пациента.
При острой форме остеомиелита не используются «калечащие операции». Как правило, действия хирургов направлены на удаление гноя из очага и окружающих тканей. Выполняется три основных вида вмешательств:
- Остеоперфорация – в кости делают отверстия с помощью специальной фрезы и санируют костномозговую полость. После этого, оставляют дренаж (трубку) для отведения экссудата – жидкости, выделяющейся при местном воспалении. Наиболее частая операция при острой форме;
- Пункционное лечение – рекомендовано только в первые сутки болезни детям до 6-ти лет, так как в более старшем возрасте вмешательство осуществить значительно труднее. Принцип заключается в удалении гноя и внутрикостном введении антибиотика, при «прокалывании» кости иглой.
- Разрез тканей, вокруг очага – послойное рассечение тканей до кости, без ее вскрытия. Выполняется для удаления гнойных очагов в мышцах, надкостнице, сухожилиях и так далее.
Хронический остеомиелит оперируется при образовании свищей, выраженном разрушении кости или наличии частых рецидивов. В этом случае, врачи вынуждены выполнять травматические операции, для того чтобы полностью удалить инфекционный очаг. Рекомендованы следующие виды хирургического лечения:
- Секвестрнекрэктомия – устранение всех «мертвых» тканей в пределах инфицированной кости. Важно отметить, что удаляются не только отделившиеся части кости, но и прилегающие к здоровой части кости некротизированные ткани. Операция часто выполняется при остеомиелите нижней челюсти. В этом случае, вмешательство должен осуществлять челюстно-лицевой хирург;
- Иссечение свища – рассечение стенок и ушивание свищевого канала;
- Резекция кости – удаление инфицированной части кости, как правило, с последующим соединением оставшихся концов.
Предоперационный период. Начинается за 8-10 дней. За это время врачи должны максимально снизить риск осложнений и выраженность инфекционного процесса. С этой целью назначается антибактериальная схема, обрабатывают свищи (если есть) антисептиками, стабилизируют другие хронические болезни, санируют кожу. При наличии оборудования для озонотерапии (терапия активными формами кислорода), необходимо использовать именно эту методику для обработки кожи. За день до операции, возможно назначение седативных препаратов.
Несмотря на то, что эти операции позволяют избавиться больному от очага хронической инфекции, они достаточно травматичны. Чтобы вмешательство не отразилось на качестве жизни пациента, ему проводят дополнительное восстановительное лечение, которое заключается в реконструкции конечности. Она может быть выполнена искусственными материалами или собственными тканями (аутотрансплантация).
Остеомиелит – это опасное заболевание, которое может заканчиваться смертью или инвалидизацией больного. Чтобы этого не допустить, необходимо обращать внимание на появление первых признаков, при наличии возможной причины. Особенно опасен остеомиелит у детей, так как их иммунная система несовершенна, а кости склонны к деформации. В настоящее время, разработаны эффективные врачебные тактики, предотвращающие развитие негативных последствий для больного. Их своевременное применение – главный критерий успешного лечения.