Симптомы и лечение бруцеллеза у человека, как происходит заражение, осложнения, прогноз

Бруцеллез – это инфекция, вызываемая несколькими видами бактерий рода бруцелл. Заболевание передается от животных к человеку, чаще – с непастеризованным молоком, сыром и другими молочными продуктами.

Хотя в развитых странах Европы и в США заболевание не распространено широко, оно поражает сотни тысяч людей во всем мире. К примеру, если США ежегодно регистрируется не более 200 случаев, то во всем мире заболеваемость составляет 500 000 случаев ежегодно.

Как отдельное заболевание, бруцеллез у человека, имеет минимальную встречаемость в странах-членах Евросоюза. Ежегодно в этих государствах регистрируется лишь несколько подтвержденных случаев, в основном у туристов, прибывших из эндемичных регионов или у иммигрантов. Максимальная заболеваемость среди европейских государств регистрируется в Испании.

Страны Восточной Европы не входят в группу риска заражения бруцеллезом. В Польше редкие случаи заболеваемости отмечаются только у ветеринаров и у приезжающих из стран Средиземноморья. В России повышенная частота заболеваемости бруцеллезом присутствует только на Кавказе. Например, в Дагестане регистрируется 100 случаев на 1 миллион населения.

Регионом с высокой заболеваемостью является Ближний восток. В этой зоне находятся пять из десяти стран с наивысшей частотой заболеваемости бруцеллезом. Страной с максимальными показателями заболеваемости во всем мире является Сирия (более 15 тысяч случаев ежегодно). К потенциально опасным странам следует также отнести Иран, Саудовскую Аравию, Монголию, Киргизстан, Армению, Грузию, Узбекистан и Туркменистан.

Как можно заболеть?

Бруцеллез у людей развивается после контакта с животным (коровы, свиньи, овцы, козы, реже лошади, верблюды и пр.) или продуктом животноводства, зараженным бактерией Brucella. Очень редко бактерии могут также передаваться от человека к человеку, в том числе половым путем.

У больного животного выделение возбудителя происходит:

• с молоком
• с амниотической жидкостью
• с испражнениями (моча, кал)

Попадание возбудителя в организм человека  происходит:

• Фекально-оральным путем, то есть через пищу и жидкость, обсемененную бактериями (особенно непастеризованное молоко, кумыс, брынза, сыры или сырое мясо)
• При производстве изделий из кожи и шерсти животных (при обработке животного сырья)
• Порезы и царапины на коже, то есть через микротравмы на слизистых и коже при уходе за животными
• Дыхательные пути (при вдыхании бактерий с воздухом)
• Животные своими испражнениями загрязняют воду, землю, корм — подвергая человека риску  заражения бруцеллезом непищевым путем.

Люди обладают высокой восприимчивостью к бруцеллезу, после перенесения инфекции в течение 6-9 месяцев сохраняется иммунитет. Повторное инфицирование бруцеллами отмечается в 2-7% случаев. Обычно заболевание вызывает один из 4 основных типов возбудителей:

• Brucella Melitensis. Большинство случаев бруцеллеза у людей. Источник – овцы и козы. Распространены в Испании, Греции, Латинской Америке, на Ближнем Востоке и в Индии.
• Brucella Suis. Наиболее часто встречающийся возбудитель бруцеллеза на территории США. Источник – дикие свиньи.
• Brucella Canis. Источником заражения обычно являются собаки. Распространены в Северной, Центральной и Южной Америке, Японии и центральной части Европы.
• Brucella abortus. Источник заражения – крупный рогатый скот. Распространены повсеместно. Данный вид, как первичный возбудитель заболевания, был полностью уничтожен в нескольких европейских государствах, Японии, Израиле, Канаде, Австралии и Новой Зеландии.

Можно ли заразиться от своей собаки?

Собаки могут стать носителем B. Canis. Существует несколько подтвержденных случаев, когда характерные для заболевания бруцеллез симптомы развивались у владельцев зараженных собак, но течение заболевания в этих случаях было нетяжелым и пациенты быстро излечивались без тяжелых последствий.

Заразиться бруцеллезом от собаки очень сложно, так как основной путь заражения – пищевой. Единственным исключением являются ветеринары, постоянно контактирующие с биологическими жидкостями животных (кровь, слюна).

Факторы риска

В США бруцеллез более часто встречается у мужчин. Обычно это люди, работающие или когда-то работавшие в сфере животноводства. У детей заболевание встречается редко.

К факторам риска развития бруцеллеза относятся:

• Употребление в пищу непастеризованных молочных продуктов, в том числе сыров, называемых «деревенскими», особенно привезенных из эндемичных регионов (Средиземноморье)
• Путешествия или командировки в районы с высокой заболеваемостью
• Работа на мясокомбинате или скотобойне
• Работа в сфере сельского хозяйства, жизнь в сельской местности

Также к группе повышенного риска относятся ветеринары, работающие с вакцинами от бруцеллеза, и охотники.

Симптомы заболевания

На раннем этапе бруцеллез у человека, симптомы которого очень схожи с гриппом или другими вирусными инфекциями, очень сложно диагностировать. К начальным проявлениям бруцеллеза относятся:

• Повышение температуры с высокими «свечками» в дневное и вечернее время (наиболее распространенный признак бруцеллеза)
• Боль в спине, боль или жжение в конечностях
• Плохой аппетит и снижение веса
• Головная боль, ночной пот, слабость

После проникновения в организм возбудителя, вызывающего бруцеллез, симптомы у человека проявляются через 5 – 30 дней (в среднем, 2-3 недели), при латентном носительстве может удлиняться до 3 месяцев. Тяжесть течения зависит от типа возбудителя:

• B. abortus вызывает слабо выраженные проявления. Состояние больного расценивается как легкое или средней степени тяжести, но заболевание чаще принимает хронический характер.
• Симптомы заболевания, вызванного B. canis могут иметь преходящий характер. Течение похоже на инфекцию, вызванную B. abortus, но чаще отмечается рвота и диарея.
• B. suis может вызывать формирование абсцессов в различных органах.
• B. melitensis вызывает тяжелое течение с внезапным началом. Такое заболевание может привести к инвалидности больного.

Затяжное (хроническое) течение бруцеллеза проявляется постоянной, нарастающей слабостью, апатией, болью в суставах. Такой характер имеет менее благоприятный прогноз и может привести к недооценке состояния и позднему обращению за медицинской помощью. Согласно статистическим данным, хроническое течение в несколько раз чаще оканчивается инвалидностью пациентов.

Острый бруцеллез

У молодых людей и лиц среднего возраста развивается стремительно, у пожилых людей обычно постепенно:

• общее недомогание, чувство разбитости, потеря аппетита
• бессонница (см. как быстро уснуть), эмоциональная лабильность
• боль в мышцах и суставах
• и так в течение нескольких дней, затем температура резко поднимается вверх без видимых причин
• озноб чередуется с сильным потоотделением
• лихорадочный и интоксикационный период длиться до 3-4 недель
• на пике лихорадки — общее побледнение кожи, но при этом покраснение и отеки лица
• у всех больных отмечается увеличение печени, селезенки, регионарных лимфатических узлов (в основном подмышечные и шейные, которые умеренно болезненны при ощупывании).

Подострая форма

• Лихорадочное состояние чередуется с периодами нормальной или субфебрильной температуры тела, при высокой температуре возможно возникновение брадикардии (несоответствие частоты сердечного ритма температуре тела), слабость, ощущение мурашек в различных частях тела, боль в мышцах и суставах. При нормальной температуре больные испытывают жажду, запоры, сухость во рту, учащение пульса.
• Появляются плотные образования, размером с горошину или куриное яйцо по ходу мышц и сухожилий, так называемые фиброзиты и целлюлиты.
• Появляются признаки аллергических реакций — сосудистые нарушения, дерматиты, сыпь.
• Также страдают суставы больного — бурситы, полиартриты, тендовагиниты.
• У мужчин бруцеллез может поражать яички и их придатки, у женщин — возникают эндометриты и нарушение менструального цикла, при беременности может вызвать преждевременные роды или выкидыш.
• При тяжелом протекании инфекции есть риск развития инфекционно-токсического шока, который осложняется перикардитом — воспалением оболочек сердца.

Хронический бруцеллез

• Длительность заболевания увеличивается при повторном заражении и достигать 2-3 года
• При этой форме температура редко бывает выше субфебрильной, рецидивы возникает через 1-2 месяца, при присоединении другой инфекции или вируса (грипп, простуда и пр.) состояние значительно ухудшается.
• Симптомы зависят от того, какая функциональная система организма больше поражена. Если суставы, то они часто подвергаются деформации и деструкции, если позвоночник, то развивается спондилит, ограничивая движения больного и причиняя сильную боль. Фиброзы и целлюлиты развиваются в локтевых суставах и в области крестца и поясницы.
• Нередко развиваются невриты, такие как неврит лицевого нерва, слухового или зрительного нерва, радикулит, парестезии, воспаления нервных сплетений и даже реактивный невроз.
• Встречаются расстройства фертильности — импотенция у мужчин (см. препараты для повышения потенции), бесплодие у женщин, аллергические воспаления половых желез.
• Длительное протекание болезни приводит к необратимым изменениям в суставах и связках — мышечные атрофии, спондилез, анкилоз, что требует хирургического вмешательства.

Резидуальный бруцеллез — это так называемые отсроченные последствия инфекции, когда в организме формируется патологическая реактивность. Происходит иммунологическая перестройка, которая сопровождается патологией суставов, субфебрильной температурой, психологических изменений.

Лечение

Основная цель лечения бруцеллеза контроль симптомов и предотвращение их дальнейшего ухудшения. Основной принцип терапии – многокомпонентное антибактериальное лечение, так как в большинстве случаев отмечалось отсутствие эффекта от применения какого-либо одного антибиотика.

Антибиотики

Хотя в лабораторных условиях многие антибиотики демонстрируют высокую активность в отношении бруцелл, лишь несколько препаратов реально эффективны при применении в лечебной практике:

• Доксициклин
• Гентамицин
• Стрептомицин
• Рифампицин
• Триметоприм-сульфаметоксазол

Лечение бруцеллеза при легком течении заболевания можно начать с применения одного антибиотика – доксициклин таблетки по 100 мг два раза в день в течение 6 недель. Тем не менее, в этом случае часто отсутствует эффект (40% случаев), поэтому в лечении добавляют рифампицин в дозировке 600 – 900 мг/сутки. В регионах с повышенной частотой резистентности возбудителей к рифампицину предпочтительнее применять другие, описанные ниже комбинации.

Рекомендации ВОЗ по лечению тяжелого бруцеллеза у взрослых и детей старше 8 лет включают следующие схемы лечения:

• Доксициклин 100 мг 2 раа в день + Рифампицин 600-900 мг/сутки. Оба препарата принимают в течение 6 недель;
• Доксициклин 100 мг 2 раза в день в течение 6 недель + Стрептомицин 1 г/сутки внутримышечно в течение 2-3 недель. Эта схема считается более эффективной, особенно для предотвращения развития устойчивости возбудителей. В качестве замены стрептомицина можно применять гентамицин.

Терапией выбора для лечения бруцеллеза у детей младше 8 лет является комбинация рифампицина и триметоприма. Частота развития устойчивости в таки случаях составляет не более 5%. У беременных рекомендуется применять рифампицин, как отдельно, так и в комбинации с триметопримом. При этом стоит учитывать, что применение триметоприма в третьем триместре беременности связано с высокой частотой развития ядерной желтухи у ребенка.

Пациентам с эндокардитом необходимо проведение агрессивной антибактериальной терапии. Для этого применяется комбинация доксициклин + рифампицин + триметоприм в течение 4 недель, усиленная дополнительным назначением аминогликозидов в последующие 8 – 12 недель.

Хронический бруцеллез лечится комбинацией и трех антибиотиков: рифампицин, доксициклин и стрептомицин.

Кортикостероиды

Применение кортикостероидов оправдано при бруцеллезном менингите. Хотя их назначение рекомендуется большинством специалистов, статистические данные свидетельствуют о том, что часто кортикостероиды в таких случаях не назначаются вообще. Не существует единого мнения о режимах дозирования, показаниях для назначения и длительности лечения данными препаратами.

В зависимости от степени выраженности других симптомов пациентам назначают анальгетики, противовоспалительные и другие препараты.

Период восстановления занимает несколько недель или даже месяцев. Прогноз лечения является положительным, если применения антибиотиков было начато в течение месяца с момента появления первых симптомов.

Оперативное лечение бруцеллеза проводится только при развитии осложнений (эндокардит – восстановление работы клапанов сердца, вскрытие и дренаж абсцессов в области суставов и позвоночника). Обычно лечение эндокардита включает замену пораженного клапана на искусственный.

Осложнения

Бруцеллез может привести к поражению почти любой части тела больного, включая органы репродуктивной системы, печень, сердце и центральную нервную систему. Среди возможных осложнений отмечают:

• Эндокардит. Это одно из самых серьезных состояний, которое способно привести к нарушению работы сердечных клапанов. Эндокардит – основная причина смерти больных бруцеллезом;
• Артрит. Инфекционное воспаление суставов характеризуется болью, скованностью движений и отеком в области поражения (обычно – в коленях, лодыжках, тазобедренном суставе, на запястьях и в позвоночнике);
• Инфекционное воспаление яичек (эпидидимо-орхит). Бруцеллы могут проникать в эпидидимис, трубку, соединяющую семявыносящие протоки и яички. Оттуда инфекция может распространяться дальше в яички, вызывая отек и боль;
• Инфекционное воспаление печени и селезенки. При развитии данного осложнения у больного отмечается увеличение этих органов в размере и появляются болевые ощущения в области эпигастрия;
• Инфекции центральной нервной системы: менингит (воспаление оболочек, окружающих головной мозг) и энцефалит (собственно воспаление головного мозга).

Бруцеллез у беременных может стать причиной невынашивания, аномалий развития плода.

Смерть от бруцеллеза регистрируется редко. Большинство из них являются результатом нарушения работы сердца после развития эндокардита.

Профилактика

Специфической эффективной вакцины от бруцеллеза для человека не существует. Основными рекомендациями для предотвращения инфицирования являются:

• Избегать употребление непастеризованных молочных продуктов;
• Соблюдение правил гигиены и ношение перчаток работниками сельского хозяйства;
• Вакцинация домашних животных. Благодаря поголовной вакцинации скота проблема бруцеллеза в США была почти полностью устранена.

Так как вакцинация производится живыми ослабленными бактериями, то попадание вакцины в человеческий организм способно вызывать заболевание.

После контактирования с животным, зараженным бактериями Brucella, даже при отсутствии симптомов, необходимо тщательное наблюдение за состоянием пациента в течение 6 месяцев.