Тромбоцитопения — причины низких тромбоцитов в крови

Различные заболевания кровеносной системы, при которых общее число тромбоцитов ниже нормы, объединены общим названием — тромбоцитопения. Физиологическая норма содержания количества тромбоцитов у человека в среднем составляет 180 — 400 х 10 ⁹/л. Патологические нарушения в тромбоцитарной системе, особенно количественное снижение числа тромбоцитов, могут быть причиной (в 80%) носовых кровотечений, обильных и длительных менструаций, кровоточивости из десен, кровоизлияний под кожу и во внутренние органы.

Функции тромбоцитов в организме

Тромбоциты (кровяные пластинки) формируются в основном в костном мозгу из крупных клеток мегакариоцитов и имеют форму безъядерных круглых или овальных пластинок диаметром от 2 до 4 мкм. На их мембране имеются рецепторы, состоящие из гликопротеиновых комплексов. Благодаря им пластинки способны активизироваться, становиться сферическими и образовывать характерные выросты (псевдоподии). С их помощью происходит соединение (агрегация) тромбоцитов друг с другом и фиксация (адгезия) к стенке сосудов в местах повреждения последних. Они прилипают и к нитям фибрина, освобождая при этом фермент тромбостенин, что приводит к уплотнению и скручиванию нитей.

Тромбоциты при стимуляции также освобождают из своих гранул компоненты, участвующие в свертываемости крови, и другие биологически активные вещества, часть из которых они несут на поверхности — ионы кальция, пероксидаза, тромбоцитарный фибриноген и фактор роста тромбоцитов, серотонин, иммунные комплексы, вещества, которые поддерживают спазм сосудов и другие. Таким образом, распределяясь в кровеносном русле вдоль стенок сосудов и взаимодействуя с ними, они принимают участие в:

• формировании сгустка, первичного тромба, что обеспечивает временную остановку кровотечения из мелких сосудов в результате закрытия на участке повреждения;
• поддержании спазма (сужение) сосудов и в их питании (ангиотрофическая функция);
• иммунных процессах;
• фибринолизе (растворение сгустка).

Что значит низкие тромбоциты в анализе крови? Физиологическое изменение их числа составляет около 10% в течение суток, а у женщин потеря тромбоцитов в период менструации может достигать 20 – 50%.  Диагностическое значение имеет только очень низкий уровень тромбоцитов в крови — ниже 100 х 10⁹/л.

Патологические нарушения тромбоцитарной системы могут быть причиной (в 80%) носовых кровотечений, обильных и длительных менструаций, кровоточивости из десен, кровоизлияний под кожу и во внутренние органы.

Период жизни тромбоцитов 8 — 10 дней. К концу этого срока они уменьшаются в объеме. Уменьшение ниже 7.0 fl встречается, например, после удаления селезенки и при таком редком наследственном заболевании, как синдром Вискотта-Олдрича. Оно характеризуется триадой: тромбоцитопения, иммунодефицит и экзема кожи.

Поэтому при исследовании анализов имеет большое значение и низкий средний объем тромбоцитов (MPV), который в норме составляет от 7,4 до 10,4 fl.

Механизм развития тромбоцитопении

Механизмы реализации причины тромбоцитопении у взрослых и детей заключаются в:

• Уменьшении числа или в полном отсутствии мегакариоцитов, то есть снижении или прекращении их продукции.

 Это может происходить в результате заболеваний крови, печени и щитовидной железы, алкогольной интоксикации и при воздействии токсических веществ, различных вирусных инфекций, при длительном приеме некоторых антибиотиков, влиянии ионизирующей радиации, при дефиците фолиевой кислоты и витамина B¹². Например, при ВИЧ-ассоциированных состояниях поражаются сами мегакариоциты, а препараты против ВИЧ-инфекции иногда повреждают костный мозг (см. симптомы ВИЧ-инфекции).

• Повышенном разрушении тромбоцитов

Возникает при синдроме диссеменированного внутрисосудистого свертывания, деструкции тромбоцитов иммунного характера (тромбоцитопеническая пурпура, или болезнь Верльгофа), при инфекционных болезнях, после переливаний крови, а также в результате приема некоторых лекарственных средств (гипотиазид, сульфаниламиды, противоаллергические) и т. д.

• Нарушении распределения кровяных пластинок

В физиологическом состоянии до 45% их находятся в депо, которым является селезенка. При необходимости они поступают из депо в кровяное русло дополнительно. При хроническом гепатите, малярии, туберкулезе, некоторых заболеваниях крови количество депонированных тромбоцитов может увеличиваться до 90%. При длительной задержке в селезенке происходит уменьшение их объема и повышенное разрушение.

Таким образом, низкие тромбоциты в крови могут быть самостоятельным наследственным заболеванием или осложнением других каких-либо болезней, а также следствием воздействия медикаментозных препаратов и иных веществ.

Некоторые виды тромбоцитопении

Этот синдром может быть врожденным или приобретенным. К врожденным, кроме синдрома Вискотта-Олдрича, относятся синдром Фанкони и синдром гигантских тромбоцитов, изолированная тромбоцитопения и другие. Значительно чаще встречаются приобретенные заболевания. В свою очередь, у подавляющего большинства из них причиной низких тромбоцитов в крови являются иммунные реакции. Эти заболевания в зависимости от механизма подразделяются на:

• Аллоиммунные, возникающие в результате разрушения тромбоцитов при несовместимости групп крови и при наличии антитромбоцитарных антител.
• Трансиммунные —  в этом случае готовые аутоантитела от матери, болеющей аутоиммунной тромбоцитопенией, проникают через плаценту к плоду.
• Гетероиммунные, которые связаны с появлением в организме нового антигена или поражением вирусом белковой структуры кровяных пластинок, в результате чего организм вырабатывает против них антитела.
• Аутоиммунные — организм вырабатывает антитела на белок тромбоцитов, ошибочно принимая его как чужеродный (аутоиммунная тромбоцитопения). Они могут возникать при онкологии, системных аутоиммунных заболеваниях, при краснухе, герпесе, ВИЧ, при приеме некоторых лекарственных средств.

Тромбоцитопеническая пурпура

Как симптоматическая форма заболевание встречается при лимфогрануломатозе, гепатитах, хронических системных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка и др.), лимфолейкозе, лимфоме и др.

В тех случаях, когда причинные первичные заболевания отсутствуют или их установить не удается, ставят диагноз самостоятельная, или идиопатическая тромбоцитопения, которую называют также тромбоцитопенической пурпурой. Хронические формы называют болезнью Верльгофа. Аутоиммунная идиопатическая тромбоцитопения составляет примерно 95% всех заболеваний с этим синдромом.

 

В зрелом возрасте они протекают в основном хронически и в 5% заканчиваются смертельным исходом в результате возникших кровотечений или геморрагических инсультов (кровоизлияние в мозг). Заболевание чаще поражает людей в молодом возрасте, особенно женщин. Идиопатическая тромбоцитопения у детей встречается преимущественно в острой форме. В 75% случаев она заканчивается полным выздоровлением.

Симптомы тромбоцитопении

Они обусловлены не только расстройством коагуляционных (свертывающих) механизмов, но и повышенной проницаемостью сосудистых стенок. При этом нарушена первая фаза механизма свертывания — нарушается образование тромбопластина, ретракция (из-за недостатка соответствующего фермента). Повышенная проницаемость сосудов тоже объясняется дефицитом кровяных пластинок, так как отсутствуют их краевое расположение и ангиотрофические (питательные) процессы, возникает недостаток серотонина, который также вырабатывается в тромбоцитах и обладает спастическим эффектом на сосуды. Основные симптомы тромбоцитопении следующие:

• подкожные множественные кровоизлияния различных размеров — от петехиальных (мелкоточечных) высыпаний, склонных к слиянию, до пятен большого размера и кровоподтеков; возникают они самостоятельно или при незначительных, даже не всегда заметных, физических воздействиях на ткани
• элементы сыпи имеют разную окраску (синие, бурые, красные, желтые, зеленоватые), что говорит о разном времени их появления
• локализация — передняя поверхность грудной клетки и конечностей, передняя брюшная стенка, лицо и слизистая полости рта; кровотечения из слизистых оболочек носа и десен, которые нередко бывают достаточно интенсивными; обильные и длительные кровотечения во время менструаций и между ними, которые зачастую бывают единственным симптомом начала болезни; наиболее опасны кровотечения после тонзилэктомии, удаления аденоидов или экстракции зубов
• кровоизлияния под конъюнктиву и в сетчатку глаз
• кровотечения из пищевода, желудка, геморроидальных вен, органов мочеотделения, кровоизлияния в головной мозг
• очень редко бывает незначительное увеличение селезенки — это является отличительным признаком от других видов тромбоцитопении, при которых селезенка имеет большие размеры
• рецидивирующий характер заболевания на протяжении полугода (при хронических формах).

Низкие тромбоциты при беременности и у детей

Тромбоцитопения при беременности редко протекает в виде острой или тяжелой формы. Однако она в 2 – 3 раза повышает угрозу самопроизвольного прерывания в первые 6 месяцев, приводит к раннему возникновению гестозов, выкидышей, а во второй половине беременности — к преждевременному разрешению родов. Во время родов существует опасность обильных кровотечений.

Нередко наблюдается ремиссия при хроническом течении заболевания, связанная с увеличением содержания в крови беременных кортикостероидных гормонов своих и плода. Тем не менее, для женщин, страдающих хроническим течением с частыми рецидивами и трудной коррекцией, беременность нежелательна.

Частота заболеваний среди детей составляет 3 – 5 на 100 тысяч, при этом во всех случаях главным симптомом низких тромбоцитов у ребенка являются петехиальные (точечные) высыпания (100%), в 30% могут быть носовые кровотечения, кровоточивость десен — до 20%.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании характера высыпаний и клинического течения заболевания. Из лабораторных исследований основные результаты — это:

• Значительное снижение числа тромбоцитов или их отсутствие.
• Уменьшение их среднего объема.
• Снижение скорости или отсутствие ретракции кровяного сгустка. Если кровь, взятая из вены, в норме свертывается в течение 2 часов с отделением сыворотки, то при тромбоцитопении сгусток может оставаться рыхлым более 6 часов и даже нескольких суток.
• Увеличение результатов лабораторных тестов, определяющих время кровотечения.
• Наличие антител к тромбоцитам (тромбоагглютининов и тромболизинов).
• Снижение зернистости тромбоцитов.
• Обнаружение в крови тромбоцитов разной окраски (тромбоциты голубой окраски) и разной формы (изменение их псевдоподий).
• Анемия и лейкопения как сопутствующие основной болезни или кровотечению (второстепенные признаки).
• В исследованиях пунктата костного мозга обнаруживается увеличение числа и объема мегакариоцитов, утрата ими гранул, образование вакуолей, отсутствие синхронности созревания. Их число может быть в норме или снижаться (вплоть до полного исчезновения) при рецидивах заболевания. Это может объясняться увеличением числа антитромбоцитарных антител.

Основные принципы лечения

Основное лечение тромбоцитопении при сильных кровотечениях заключается в переливании тромбоцитарной массы и плазмы, но делать это необходимо с осторожностью. При выявлении в анализах антитромбоцитарных антител от этого следует отказаться из-за возможного усиления кровотечения.

Для купирования кровотечений или снижения кровоточивости используются этамзилат натрия, эпсилонаминокапроновая кислота внутривенно и внутрь, гемостатическая губка, тромбин, адипинат серотонина, раствор хлористого кальция, препараты железа, витамины. В случае большой кровопотери и выраженной анемии проводится заместительная трансфузия эритроцитарной массы и плазмы.

Для подавления иммунных реакций и снижения сосудистой проницаемости назначаются глюкокортикостероидные препараты (преднизолон, дексаметазон), доза которых постепенно снижается после купирования явлений кровоточивости. Поддерживающая гормонотерапия проводится в течение от одного до нескольких месяцев, в зависимости от тяжести болезни.

При неэффективности проводимой консервативной терапии, а также при повторных обильных кровотечениях или кровоизлияниях в жизненно важные органы рекомендуется удаление селезенки (спленэктомия). Спленэктомия часто оказывается эффективной (до 80%), особенно у молодых. Это объясняется уменьшением разрушения тромбоцитов, снижением образования антител и устранением тормозящего эффекта селезенки на продукцию тромбоцитов костным мозгом.

При отсутствии эффекта от всех перечисленных видов лечения назначаются иммунодепрессанты. Однако негативное воздействие на кроветворение и иммунитет ограничивает их применение. Прогноз тромбоцитопенической пурпуры в большинстве случаев благоприятный.