Заворот кишок страшен не своей болью. Это состояние смертельно опасно из-за очень сильного отравления организма, обезвоживания и электролитных расстройств. Единственный способ выжить – своевременно удалить погибшие и гибнущие участки кишечника. Очень редко и только у детей хирурги справляются с этой кишечной непроходимостью без операции. Это возможно только при ранней диагностике.
Что такое заворот кишок
Так называется перекрут петли кишечника вокруг оси брыжейки. Что это означает?
Брыжейка – это такая серозная оболочка, в которой проходят питающие кишечник сосуды, а также идут нервы и лимфатические сосуды. Она представляет собой два листка брюшины (оболочки, которая в виде тонкой пленочки окутывает кишки сверху), между которыми проложена жировая ткань и проходит множество сосудов.
Брыжейка – это не только питающий, но и фиксирующий орган. Это часть брюшины, которая перешла на кишку, окутала ее со всех сторон и вернулась на заднюю стенку брюшной полости. В итоге кишка как будто висит на такой связке.
Брыжейка, подходящая к петлям кишечника, имеет разную длину. Так, тонкая кишка держится на довольно длинном участке, что позволяет всей массе кишок перемещаться. Брыжейка толстого кишечника короткая, поэтому ободочная кишка как будто припаяна к задней стенке брюшной полости.
Заворот кишок у взрослых – это когда петля кишечника поворачивается вокруг своей оси. В результате такого скручивания передавливаются и находящиеся в брыжейке сосуды. Кишка, не получая питания, отмирает, а продукты ее гибели отравляют весь организм.
Заворот кишечника может быть:
- частичным: если брыжейка повернулась до 270°;
- полным: если скручивание произошло на 270-360°;
- двойным или тройным полным (показан на рисунке).
Чистый заворот кишок у детей бывает редко. В основном, этим словом называют состояние, когда одна кишка «вставляется» в другую или эта одна петля проникает в себя же, как палец резиновой перчатки, когда вы ее снимаете. По-медицински это называется инвагинацией кишечника.
Почему развивается заворот
Причины заворота кишок – это сочетание одного из предрасполагающих и одного из производящих факторов.
Предрасполагающие факторы – это:
- аномалии развития диафрагмы или брюшной стенки, из-за которых петля кишечника легко туда вставляется, из-за чего формируется грыжа;
- слишком длинная брыжейка, из-за которой петли кишечника свободно перемещаются и могут «закрутиться»;
- увеличенная толстая кишка (мегаколон);
- неполный поворот кишечника, когда последний уже закручен, и остается только дать провоцирующий фактор, чтобы развился заворот («поворот кишечника» означает, что во внутриутробном периоде кишечник поворачивается);
- «карманы» из брюшины, в которые могут попадать кишки и не иметь возможности развернуться;
- болезнь Гиршпрунга.
Это все врожденные факторы. Они могут послужить причиной заворота не обязательно в детском возрасте, но и стать причиной у взрослых – все зависит от того, когда подействует производящий фактор нужной силы.
Дополнительными предрасполагающими факторами, которые характерны больше для взрослых, являются:
- спайки брюшной полости;
- рубцы на внутренних органах;
- беременность, чаще всего – 3 триместр, когда матка смещает кишечник, в особенности, сигмовидную кишку;
- кишечная инфекция, в результате которой увеличиваются лимфатические узлы, находящиеся под слизистой оболочкой тонкой кишки;
- кистозный фиброз кишечника;
- опущение кишечника;
- дивертикул Меккеля.
Заворот кишок часто сопровождает и патологии нервной системы: рассеянный склероз, психические заболевания, старческую деменцию.
Теперь о производящих факторах. Ими являются:
- употребление большого количества овощей или фруктов, из-за чего резко повышается активность кишечника или развивается метеоризм;
- голодание, после которого человек начал сразу есть грубую пищу или большие ее объемы;
- прием медикаментов, усиливающих перистальтику (слабительные, психотропные);
- тяжелая физическая нагрузка, увеличившая внутрибрюшное давление;
- воспаление кишечника, возникшее, например, при попадании в пищу бактерий (например, сальмонеллы или дизентерийной палочки);
- длительные запоры;
- острый аппендицит.
Основное, от чего бывает заворот кишечника у грудничков – это введение прикорма. В этом случае острое состояние может развиться даже без предрасполагающих факторов, особенно если ребенку дали большое количество прикорма или взяли чересчур грубую пищу для этого. В некоторых случаях ребенок заболевает, когда к прикорму вернулись, не подождав 4-5 недель после кишечной инфекции (в том числе, ротавирусной). В этом случае лимфоузлы еще не успевают уменьшиться, а грубая пища уже заставляет кишечник активно работать, и в некоторых случаях петля начинает заворачиваться.
Статистика
Чаще всего перекручивается сигмовидная кишка (80% от всех заворотов кишечника), потом – тонкая (в 15% случаев), менее 5% приходится на толстую кишку, которая находится возле селезенки.
Сам заворот кишечника составляет всего 4-6% от всей кишечной непроходимости. Остальные случаи приходятся на перекрытие просвета кишки спайками или опухолью. Чаще всего болеют люди старше 60 лет.
При всех видах кишечной непроходимости смертность составляет 3-10%. После операций, к сожалению, умирает треть людей во всем мире.
Чем опасен заворот
В норме в просвет ЖКТ выделяется большое количество жидкости. У взрослых это:
- около 1,5 л слюны;
- 2 л желудочного сока;
- 1,5-2,5 л секрета поджелудочной железы;
- 3 л кишечного сока;
- до 1,5 л желчи.
90% этой смеси жидкостей должно всасываться в кровь.
Когда кишка закручивается вокруг своей оси, она перестает и образовывать и новый кишечный сок, и всасывать все, что в ней уже находилось на этот момент. Жидкость, содержащаяся в кишке, вызывает отек ее стенки, и кровь из сосудов начинает выпотевать в просвет кишечника. Уже в первые сутки болезни в кишечнике может остаться 5-6 л жидкости, и еще часть жидкости будет находиться в брюшной полости. Это значит, что для этого она должна выйти из сосудов и тканей.
При обезвоживании тканей и уменьшении количества жидкости в сосудах к надпочечникам идет команда выработать альдостерон и АДГ. Эти гормоны делают так, что в организме остается много натрия, а его антагонист, калий, соответственно должен выйти – с мочой и рвотными массами. Такой дисбаланс натрия и калия изменяет pH крови и тканей. Из-за этого повреждаются клетки. По мере нарастания их гибели растет количество калия в крови, и он блокирует распространение импульса с нерва на мышцы, а также очень ухудшает работу сердца (при повышении калия выше 6 ммоль/л резко растет риск остановки сердца).
В просвет скрученной кишки выпотевает не просто вода, а жидкость, богатая белком (от разрушения клеток). Она становится отличной питательной средой для микроорганизмов, обитающих там же. В результате:
- активируются более агрессивные из них;
- часть их смещается в другие отделы кишечника, которые для этого не приспособлены.
В результате своей жизнедеятельности микробы выделяют повышенное количество веществ, которые, совместно с воспалительными молекулами, массово всасываются в кровь. Интоксикация нарастает.
Еще через время микроорганизмы преодолевают кишечный барьер и попадают в брюшную полость. Развивается гнойный перитонит (воспаление брюшины), еще больше усиливающий интоксикацию и приводящий к серьезным нарушениям работы всех жизненно важных органов.
Нарушение кровообращения скрученной кишки и перерастяжение ее жидкостью приводят к тому, что в стенке кишечника появляется отверстие. Содержимое кишки выходит через это отверстие, усиливая явления перитонита.
Симптомы
Первым признаком заворота кишок является боль в животе. Она возникает внезапно, без предшествующего дискомфорта или тошноты. Если перед этим было голодание или обильный прием пищи, то эта боль сразу должна натолкнуть на мысль о кишечной непроходимости.
Боль:
- ощущается «под ложечкой» или возле пупка. При завороте сигмовидной кишки – в левой половине живота;
- она приступообразная (это связано с перистальтикой кишечника), периодически усиливается;
- при этом живот мягкий, его пальпация (прощупывание руками) не вызывает усиления боли.
Боль постепенно усиливается и вскоре захватывает весь живот.
Кроме боли, в начале болезни возникают такой симптом заворота кишок как рвота. Рвет вначале съеденной накануне пищей, затем желчью. Рвота не приносит облегчения и постепенно учащается. Через время рвотные массы приобретают запах кала, и это – очень плохой прогностический признак (говорит о высоком риске летальности).
Вместе с болью и рвотой появляется и еще один симптом – нарушение перистальтики, то есть движения кишечника. Вначале она усиливается: живот урчит, могут быть даже слышны переливающиеся звуки, при этом кал и газы не отходят. Короткий период времени могут отходить только газы – если заворот произошел в тонком кишечнике, или только кал – если перекрут произошел в области соединения тонкой и слепой кишок.
При развитии инвагинации у ребенка в самом начале заболевания может отойти немного газа, а также выделиться «кал» в виде окрашенной кровью слизи. Это – не обязательный симптом, но его появление часто становится причиной ошибки в диагностике, когда у ребенка подозревают дизентерию и его госпитализируют в инфекционный стационар.
Когда организм «понимает», что протолкнуть содержимое через скрученную петлю не получится, перистальтика начинает уменьшаться. Живот все больше вздувается (ощущение, что живот переполнен, «дует»), заметно становясь асимметричным. Например, если заворот произошел в области сигмовидной кишки, то будет вздутие справа внизу, а слева внизу, наоборот, западение живота.
Если пытаться ухом послушать, как работает кишечник, ничего не слышно. На поздних стадиях заболевания при прикладывании уха к вздутому животу можно услышать стук сердца и дыхание.
Самое опасное в завороте кишок, что через время (иногда довольно короткое) кишечные симптомы уменьшаются:
- живот болит, но уже не так сильно и не схваткообразно;
- вздутие живота нарастает с меньшей скоростью;
- рвота становится не такой частой;
- кал и газы не отходят совсем.
Зато нарастают признаки интоксикации: учащение пульса, слабость, сонливость. Из-за потери жидкости язык становится сухим, обложенным грязно-серым налетом. В результате нарушения баланса натрия и калия появляются перебои в работе сердца. Температура тела снижается до 35°C или ниже.
Это – период мнимого благополучия, наступающий через 2-12 часов от начала первых симптомов. Он может ввести в заблуждение самого человека (он останется дома и не поедет в больницу) и врачей нехирургического профиля. На самом деле, именно эта стадия является последней возможностью спасти жизнь с помощью операции.
Следующий период развития болезни называется терминальным (то есть конечным). Он наступает через 12-36 часов от появления первых симптомов. Его симптомы:
- сознание человека угнетено в результате интоксикации;
- живот раздут и асимметрии вздутия уже почти не видно;
- шумов кишечника не слышно;
- пульс слабый, частый и аритмичный;
- артериальное давление низкое;
- язык сухой и обложенный;
- периодически развиваются приступы рвоты: рвотные массы носят каловый вид и запах;
- температура тела высокая за счет воспаления брюшины.
У детей симптомы заворота кишок почти такие же. Это и боль в животе, из-за которой маленькие дети поджимают ножки к животу, и отсутствие стула и газов, и симптомы интоксикации. Отличие в том, что ребенок быстро становится вялым, любая попытка покормить его или дать воды заканчивается рвотой. Очень быстро нарастает вздутие живота, и появляются симптомы интоксикации. Пульс малыша учащается, кожа бледнеет, а затем и приобретает сероватый оттенок. Прикладывание грелки к животу или клизма не улучшают состояние. Если это – инвагинация кишечника, то в начале болезни из прямой кишки может выделиться немного алой слизи.
У детей нельзя ждать появления каловой рвоты или угнетения сознания: перитонит у грудного ребенка развивается в разы быстрее, чем у взрослого. Кроме того, у них выше число токсинов, которые всасываются в кровь. Поэтому, при малейшем подозрении на заворот кишок нужно обращаться в детский стационар, где есть хирургическое отделение.
Диагностика
На современном этапе диагноз ставится довольно быстро. Еще на приемном покое хирург прощупывает и прослушивает живот. Далее он проводит пальцевое исследование прямой кишки, после чего назначает рентген кишечника без контраста. Обычно это исследование и определяет специфичные для заворота кишок признаки.
Иногда прибегают к УЗИ живота – чтобы увидеть перистальтику. Также обязательно нужно сдать мочу на определение в ней диастазы: если этот фермент повышен, скорее всего, у человека имеется не заворот кишок, а парез кишечника, связанный с воспалением поджелудочной железы.
Если ситуация неоднозначная, что при завороте кишок бывает крайне редко, хирурги прибегают к рентген-контрастному исследованию кишечника. Для этого они вводят в ЖКТ барий и делают серию рентгенограмм. Барий может вводиться через рот или в прямую кишку: все зависит от того, на каком уровне (толстый или тонкий кишечник) появилась непроходимость.
Также в затруднительных случаях может выполняться мультиспиральная компьютерная томография живота (МС-КТ). Этот метод очень информативен и часто позволяет избежать контрастного исследования, но соответствующая аппаратура есть не в каждой больнице.
Как лечится заворот
Лечение заворота кишок у взрослых – только хирургическое. Врачи делают большой разрез, через него вынимают и осматривают раздутые кишки. Они быстро находят место заворота, а дальше их задача – не раскрутить кишечник, а оценить его жизнеспособность и удалить ту часть кишки, которая погибла. Если это – сигмовидная кишка, то ее удаляют, а вышележащий участок кишечника выводят на переднюю брюшную стенку в виде стомы – чтобы оттуда выделялись кал и газы. Если заворот был в области тонкого кишечника, то после удаления отмершей кишки оставшиеся части сшивают (накладывают анастомоз).
При обнаружении перитонита стомой могут вывести слепую кишку. Тогда, после лечения воспаления брюшины, через 3 месяца можно выполнить реконструктивную операцию – вновь соединить выведенный кишечник с оставшейся в брюшной полости толстой кишкой.
У маленьких детей операция проводится не всегда сразу. В некоторых случаях хирурги пытаются «выправить» кишку из кишки с помощью воздуха, вводимого в виде такой специфической процедуры наподобие клизмы. Если это не удается, прибегают к операции.
После операции через весь кишечник проводят зонд, который выводят через нос. По отделяемому из зонда смотрят, как восстановилась перистальтика кишечника. Также в послеоперационном периоде обязательно назначаются антибиотики, капельницы с введением солевых растворов и глюкозы. Брюшная полость промывается через дренажи, установленные во время вмешательства.
Нужно сказать, что чем меньше времени прошло с момента заболевания до операции, тем больше шансов благоприятного прогноза. Почему? Потому, что будет меньше нарушений водного, электролитного и кислотно-щелочного балансов, и это значит, что к операции можно будет приступить в кратчайшие сроки, без длительной предварительной подготовки. То есть – быстрее остановить отмирание еще большего участка кишечника.
Прогноз
Заворот кишечника имеет очень серьезный прогноз и летальность до 40%. Прогноз усугубляется, если:
- было позднее обращение (более суток с момента начала заболевания);
- у человека имеются хронические или врожденные болезни.
Профилактика рецидива
К сожалению, заворот кишок может рецидивировать. Чаще повторяется именно не заворот, а другой вид кишечной непроходимости, связанный с образованием спаек в брюшной полости. Чтобы предупредить это, после выписки из больницы нужно держать связь с врачами поликлиники или стационара: они должны назначить процедуры и препараты, препятствующие образованию спаек. Важно также в послеоперационном периоде соблюдать диету, предписанную врачом, и избегать запоров.