Спонтанный пневмоторакс: симптомы, первая помощь, операция, реабилитация после

Внутри грудной клетки человека, под костями, мышцами и жировой клетчаткой, находится большое количество органов. Там располагаются легкие, сердце, часть пищевода, крупные лимфатические и кровеносные сосуды. Каждый из этих них покрыт тонкой оболочкой – висцеральной плеврой, которая помогает сохранять им подвижность, и защищает их от трения. Кости и межреберные мышцы изнутри, покрыты такой же оболочкой, носящей название «париетальная плевра». Между ними сохраняется небольшое пространство, которое называется плевральной полостью.

Пневмотораксом называют попадание воздуха именно в это пространство. Чем больше его там скапливается, тем хуже состояние больного. Чтобы устранить симптомы и не допустить развития осложнений, необходимо своевременно распознавать данную патологию и обращаться за медицинской помощью. Вся необходимая информация о том, почему возникает заболевание, как его заподозрить и правильно пролечить, подробно описана ниже.

Что такое спонтанный пневмоторакс

Ответ кроется в самом вопросе. Спонтанным называется такое состояние, при котором не происходит травмы груди, в том числе после какой-либо операции или медицинской процедуры (установка дренажа, катетеризация подключичной вены и т.д.). Как правило, появление признаков пневмоторакса становиться для человека полной неожиданностью. Он может развиваться, как при наличии вредных факторов, так и на фоне отличного самочувствия.

При этом заболевании, газ в плевральную полость попадает не из окружающей среды, а из самого легкого или бронха. Накапливаясь между органами и стенками грудной клетки, он начинает сдавливать все ткани, затруднять их движение и нормальную работу. Особенно это актуально для легких. Так как для совершения вдоха, легким необходимо значительно увеличиться в размерах, для этого необходим запас свободного пространства. Плевральный пневмоторакс заполняет это пространство и не дает больному совершать нормальные дыхательные движения.

Помимо негативного влияния на акт дыхания, может происходить смещение органов в груди, значительное сдавление сердца и сосудов, сильное раздражение рецепторов, отвечающих за восприятие боли.

Причины

Несмотря на то, что симптомы спонтанного пневмоторакса могут возникать внезапно, на фоне полного здоровья, к его развитию приводят вполне определенные факторы. Действуя на человека в течение длительного времени, они постепенно повреждают бронхи/легочную ткань и способствуют прорыву кислорода. В зависимости от механизма развития и причины болезни, выделяют ее два основных вида – первичную и вторичную.

В первом случае, появление воздуха в плевральной полости происходит самопроизвольно – без каких-либо патологий. Если же у человека поражены бронхиальное дерево или легочные ткани заболеванием, доктора говорят о вторичном процессе.

Можно ли себя обезопасить от данного состояния? В большинстве случаев – да. Для этого необходимо своевременно и правильно лечить возможные причины и избегать вредных факторов, способных привести к прорыву кислорода из органа в свободную плевральную полость.

Классификация

Существует много различных вариантов пневмоторакса, которые отличаются по своим проявлениям. Очень важно определить, от какого конкретного вида страдает больной. Это поможет правильно выбрать тактику лечения и определить прогноз. Хирурги выделяют три основные классификации – по наличию поступления газа, его объема в плевральной полости и по стороне поражения.

Каждый из этих пунктов обязательно включается в окончательный диагноз. На первый взгляд, данная информация выглядит сложно для восприятия, но на самом деле расшифровать диагноз достаточно легко. Чтобы это мог сделать любой желающий, мы подробно опишем различные варианты.

1. Наличие/отсутствие поступления воздуха. Одна из самых важных классификаций, которая позволяет сказать – будут ли дальше нарастать симптомы болезни и ухудшаться состояние человека. В пределах этого критерия выделяют два вида:
   • Закрытая форма. При отсутствии дополнительного поступления газа в пространство между плевральными листками, доктора предполагают наличие данного варианта. Он является наиболее благоприятным, так как симптомы закрытого пневмоторакса остаются постоянными, при нем снижается риск появления осложнений. В некоторых случаях, он может даже проходить самостоятельно, но только при небольшом количестве поступившего кислорода.
   • Клапанный пневмоторакс. Опасная и тяжелая форма болезни, при которой из легких постоянно «поддувает» в плевральную полость. При этом между дефектом в органе и полостью существует препятствие в виде висцеральной плевры или поврежденных тканей. Оно пропускает газ только в одну сторону, не давая ему вернуться обратно в просвет бронха, создавая своеобразный «клапан».

   К чему приводит такой механизм? Внутри грудной клетки значительно повышается давление, происходит сдавление внутренних органов (особенно легких) и у больного формируется недостаточность дыхания. Нередко это состояние является причиной напряженного пневмоторакса.

2. По стороне поражения:
   • Правосторонний;
   • Левосторонний;
   • Двусторонний;
   • Сдавление единственного легкого — такой вид может наблюдаться у больных после операции «пульмонэктомия».
3. По количеству поступившего воздуха. Этот признак можно легко определить после проведения рентгена/флюорографии грудной клетки. Следует помнить, что газ поднимается вверх, поэтому сдавление начинается с верхушек легких, а затем спускается вниз. Благодаря данному нюансу, можно отличать его от жидкости в грудной клетке, которая практически всегда начинает накапливаться внизу (над диафрагмой).

Каждый из перечисленных видов патологии имеет особенности в клинической картине. Чтобы заподозрить наличие воздуха в грудной клетки и даже приблизительно определить форму болезни, достаточно выяснить жалобы и осмотреть человека. Как правильно это сделать и на что необходимо обратить внимание будет описано ниже.

Симптомы

Первое, на что пожалуется каждый пациент – это боль в груди, которая располагается слева/справа от средней линии или с двух сторон одновременно. Она может иррадиировать («отдавать») в шею, руку или верхние отделы живота. Интенсивность ее значительно отличается у разных людей, в зависимости от особенностей их организма и количества просочившегося газа. У части пациентов боли после пневмоторакса могут практически отсутствовать и выражаться только в виде небольшого дискомфорта. У других людей болевой синдром настолько невыносим, что они не могут усидеть на месте. Однако вне зависимости от этого, через 1-1,5 суток неприятные ощущения начинают уменьшаться (при отсутствии осложнений).

Второй, самой частой жалобой, является нарушение дыхания. Как правило, симптом проявляется спонтанно возникающей одышкой, усиливающейся после физических упражнений. При напряженном пневмотораксе одышка может быть выражена настолько сильно, что препятствует нормальному обогащению крови кислородом и нарушает работу различных органов.

К другим возможным проявлениям патологии относят:

• Сухой кашель, который не снимается противокашлевыми препаратами;
• Учащенное сердцебиение (чаще 90 уд/мин);
• Невозможность глубоко вдохнуть;
• Расширение грудной клетки;
• Помутнение или заторможенность сознания;
• Побледнение/посинение кожи, при сохранении ее нормальной температуры;
• Подкожная эмфизема – воздух, проникший из бронхов в грудную клетку, может не остановиться на этом этапе. Если его количества достаточно, чтобы проникнуть через париетальную часть плевры, он может проникнуть в подкожную клетчатку на груди. При осмотре, может наблюдаться некоторая припухлость кожи, а при ее прощупывании – ощущается небольшой треск (словно лопаются пузырьки в полиэтиленовом пакете).

Можно ли только по жалобам и внешним признакам опознать различные варианты болезни? В большинстве случаев, да. Симптомы клапанного пневмоторакса часто отличаются по своему характеру от закрытой формы. Другой вопрос состоит в том, нужно ли их разграничивать между собой. Однозначный ответ – тоже «да», так как данный нюанс определяет скорость и тактику оказания врачебной помощи.

Другие виды пневмотораксов

Необходимо помнить, что легочные заболевания и различные вредные факторы (курение, экология и т.д.) не являются единственной причиной заполнения плевральной полости газом. Такая ситуация возникать и при других состояниях человека, в том числе после травм, во время менструации или у новорожденных детей. В зависимости от причины, доктора дополнительно выделяют следующие виды патологии:

• Открытую (травматический пневмоторакс). Возникает при наличии раны в груди, которая связывает плевральную полость и окружающую среду; при переломе ребер и других травмах. Воздух проникает внутрь париетального листка плевры и заполняет свободное пространство между органами. При отсутствии своевременной помощи, может произойти значительное повышение внутригрудного давления, что нарушит работу легких и сердца;
• Менструальную. Причина этого состояния остается загадкой до настоящего момента. Оно возникает в первые двое суток после начала менструации, чаще развивается у девушек старше 25 лет;
• Неонатальную. При расправлении легких ребенка во время первого вдоха или после развития острого дистресс-синдрома, у него может повредиться легочная ткань и висцеральная плевра. При своевременном лечении, пневмоторакс у новорожденных не несет опасности для жизни. Главное – быстро обнаружить болезнь и вывести посторонний газ из грудной полости.

Менструальный и неонатальный варианты часть докторов относят к спонтанной форме, так как их устранение проводится практически одинаково. Принципиально отличается первая помощь при пневмотораксе и методика лечения только у открытой формы, поэтому ее необходимо всегда выделять отдельно.

Диагностика

Помимо сбора жалоб и осмотра человека, отличным методом диагностики является аускультация. Это техника выслушивания дыхания с помощью фонендоскопа, которую можно провести в домашних условиях. В норме, над всей поверхностью легких отчетливо выслушиваются фазы вдоха и выдоха. После пневмоторакса, доктор не может выслушать дыхательные шумы над тем местом, где скопился кислород.

Окончательным методом диагностики и «золотым стандартом» уже несколько десятилетий является рентген/флюорография грудной клетки. Любая рентгенологическая техника отлично выявляет данную патологию и позволяет оценить ее степень, определить место скопления воздуха и наличие смещения органов. После выполнения процедуры, врач получает необходимую информацию и может непосредственно приступать к лечению.

Первая помощь

Перед тем, как оказать помощь человеку, необходимо определить у него вариант заболевания. Принципиальное отличие между собой имеют спонтанная и открытая формы. Так как в первом случае воздух проникает из бронха, остановить этот процесс без операции практически невозможно. Только при наличии раны в груди можно прекратить поступление газа из окружающей среды и уменьшить давление на органы грудной клетки.

Чтобы оказать помощь при пневмотораксе необходимо провести следующие мероприятия:

• Вызвать бригаду скорой помощи. Большинство пациентов с этим состоянием лечатся в хирургических стационарах, так как в домашних условиях провести адекватное лечение практически невозможно. Доктор/фельдшер на скорой осмотр человека и, в случае необходимости, доставит пациента в больницу;
• Обеспечить покой пациенту и приток достаточного количества кислорода. При формировании пневмоторакса у детей, их необходимо успокоить и заставить занять статичное положение;
• Дать обезболивающие препараты. Чтобы уменьшить неприятные ощущения у человека, рекомендуется принять 1-2 таблетки фармпрепаратов из группы НПВС. Например, Парацетамол, Кеторол, Мелоксикам, Диклофенак, Нимесулид и т.д.

Открытый пневмоторакс требует еще одной важной процедуры – наложения окклюзионной повязки. Ее можно сделать из подручных материалов, практически в любых условиях. Главное, это наличие бинта и любой плотной ткани, не пропускающей воздух (полиэтилена, резины, клеенки, компрессорной бумаги и т.д.). Накладывают повязку при пневмотораксе следующим образом:

1. Края раны желательно обработать каким-либо антисептиком: йодом, бриллиантовым зеленым, фукорцином или другими;
2. Непосредственно на место травмы плотно фиксируют материал, не пропускающий воздух. Для фиксации можно использоваться обычный скотч или лейкопластырь. Рекомендуется сделать это во время выдоха, чтобы пострадавший выпустил часть воздуха из плевральной полости через рану;
3. Сверху накладывают плотную бинтовую повязку, которая препятствует инфицированию тканей и дополнительно закрепляет предыдущий слой повязки.

Правильно оказанная помощь может значительно улучшить состояние пациента и остановить нарастание симптомов. После доставки человека в больницу, доктора начнут проведение других лечебных мероприятий, необходимых для устранения заболевания.

Современное лечение

Какие задачи стоят перед врачами хирургического стационара? На самом деле, их только две: убрать воздух из плевральной полости и снизить риск рецидивов. Чтобы их реализовать существует несколько методик, наиболее эффективные из которых будут описаны ниже. При неосложненном течение заболевания, человека редко госпитализируют дольше, чем на 10-14 дней. Как правило, этого достаточно для проведения хирургических вмешательств и восстановления пациента.

Методы удаления воздуха

Динамическое наблюдение

В некоторых случаях, не вмешиваться в течение патологии лучше, чем пытаться устранить ее с помощью операций. При закрытой форме и небольшом количестве кислорода в грудной полости, возможно самостоятельное рассасывание газа и самоизлечение от болезни. Однако это не значит, что пациента бросают на произвол судьбы. Ему назначают:

• Полупостельный/постельный режим;
• Достаточное обезболивание;
• Кислородотерапию – создание дополнительного притока кислорода, по статистике, ускоряет рассасывание свободного воздуха в 3-4 раза.

Помимо этого, доктора постоянно контролируют состояние человека, проверяя его анализы и проводя повторные рентгенограммы. При неэффективности перечисленных процедур, они используют другие способы лечения.

Плевральная пункция

Наиболее щадящая операция при пневмотораксе, позволяющая снизить внутригрудное давление. Принцип ее достаточно прост – хирург прокалывает грудную стенку, предварительно обезболив человека, и удаляет свободный газ. Пункцию при пневмотораксе рекомендуют далеко не всем пациентам, а только перечисленным ниже группам:

• Возраст не более 50-ти лет;
• Первый случай патологии;
• Отсутствие дыхательной недостаточности.

В остальных случаях, рекомендуется сразу переходить к дренированию плевральной полости.

Установка дренажа по Бюлау

Дренаж по Бюлау – это трубочка, которая соединяет между собой плевральную полость и сосуд со стерильной жидкостью. За счет разности давления, кислород поступает по дренажу в окружающую среду, за счет чего снимается давление на органы больного. В большинстве случаев, эта процедура обладает высокой эффективностью и редко приводит к развитию осложнений.

Перед данной манипуляцией, человеку выполняют плевральную пункцию, после чего прокалывают мягкие ткани специальным инструментом (троакаром) и устанавливают трубочку, подшивая ее к краям кожи. Следует отметить, что все действия хирурга проводятся только после адекватной анестезии, что помогает уменьшить неприятные ощущения человека.

Противорецидивное лечение

Плевродез

Чтобы не допустить повторных эпизодов заболевания, хирургами было разработано несколько методик, одна из которых носит название плевродез. Принцип ее достаточно прост – воздух не будет скапливаться в плевральной полости, если этого пространства не будет. Доктора его закрывают с помощью химических веществ (талька), которые склеивают между собой париетальную и висцеральную плевры.

Плевродез помогает практически исключить рецидив. По данным ученых, вероятность повторного эпизода заболевания составляет около 5%. В настоящее время, его рекомендуют выполнять всем больным со спонтанной формой, чтобы уменьшить негативные последствия после пневмоторакса.

Установка эндобронхиальных клапанов

Этот хирургический способ появился совсем недавно. У некоторых людей, он может стать альтернативой полноценной операции, при неэффективности плевродеза. Основное его преимущество состоит в том, что на человеке не требуется проводить дополнительных разрезов, что уменьшает риск гнойных осложнений.

Вся процедура проводиться через бронхи человека с помощью эндоскопической аппаратуры. Тонкий эластичный прибор вводиться через гортань в трахею и доходит до поврежденного участка бронхиального дерева. В это место устанавливается специальный клапан, не позволяющий воздуху выходить из легкого. Несмотря на эффективность манипуляции, в России она не получила широкого распространения, из-за высокой стоимости оборудования.

Радикальная операция

При неэффективности других методик или невозможности их выполнить, хирурги используют радикальный способ – удаление части легкого. В некоторых случаях, как альтернативу врачи могут пойти на обычное ушивание дефекта в органе или коагуляцию плевры с подлежащими тканями.

Радикальные операции, в настоящее время, не являются оптимальным методом лечения. Они используются только при отсутствии эффекта от других лечебных процедур. Нередко после них развиваются осложнения, также после операции на легком человеку необходимо длительное время на восстановление и реабилитацию. Все эти нюансы приводят к ограничению использования хирургических вмешательств.

Осложнения

В некоторых случаях, у человека могут возникнуть негативные последствия пневмоторакса. Их появление нередко связано с несвоевременным обращением за врачебной помощью, особенностями организма больного или спонтанным прогрессированием заболевания. К наиболее частым осложнениям относятся:

• Напряженный пневмоторакс. Большой объем поступившего кислорода в грудную полость приводит к различным нарушениям со стороны органов: их смещению, нарушению функций и даже «тканевому голоданию». Данное состояние проявляется сильным и частым сердцебиением, поверхностным и учащенным дыханием, сильными распирающими болями и падением давления;
• Гемоторакс. Появление крови внутри груди из-за повреждения тканей;
• Эмпиема плевры. Данное осложнение развивается при инфицировании раны при ранении или после травмы. Первым его признаком является сильная лихорадка (более 38-39^оС), температура после устранения пневмоторакса может сохраняться. Впоследствии, к имеющимся симптомам присоединяются различные признаки интоксикации: слабость, головная боль, потеря аппетита, потливость.

Последствия болезни

Любое серьезное заболевание на какое-то время ограничивает возможности человека, даже после его адекватного лечения. Период реабилитации после пневмоторакса также необходим для восстановления больного. По завершению терапии и выписки пациента из больницы, врач дает ему следующие рекомендации:

1. Полностью исключить курение, в том числе курительные смеси, трубки, кальяны, электронные сигареты и т.д.;
2. В течение месяца избегать тяжелых физических нагрузок: мужчина не должен поднимать вес больше 5-7 кг, а женщина – 3 кг;
3. На 4 недели необходимо исключить любые резкие перепады давления: прыжки с парашютом, дайвинг, перелеты на воздушном транспорте, некоторые аттракционы;
4. Каждые 3 месяца, в течение года, больной должен консультироваться у пульмонолога, проводить спирометрию. Рентген-контроль каждый год;
5. Профессиональные занятия спортом после пневмоторокса рекомендуется начинать не ранее, чем через 3 месяца с момента выздоровления.

Частые вопросы

Врачи могут специально вызывать это состояние, для лечения туберкулеза. При уменьшении размером легких, улучшается действие некоторых фармпрепаратов и замедляется прогрессирование туберкулезного процесса.

В настоящее время, удаление булл не считается методом профилактики. Более того, последние исследования ученых РНЦХ РАМН оспаривают их связь с развитием патологии.

Нет – достаточно выполнения перечисленных выше рекомендаций.

Как правило, риск летального исхода увеличивается при развитии осложнений. Особенно опасным считается формирование эмпиемы с последующим переходом ее в генерализованную инфекцию (сепсис).