Кишечная непроходимость: симптомы острой, лечение, операция, восстановление



Острая кишечная непроходимость (сокращенно ОКН) является тяжелой хирургической патологией и входит в пятерку острых хирургических недугов: аппендицит, холецистит, перфоративная язва желудка и ущемленная грыжа. ОКН нередко заканчивается летальным исходом, поэтому признаки данной патологии должен уметь выявлять как врач любой специальности, так и средний медицинский персонал.

Статистические данные

  • Летальный исход после оперативного лечения КН достигает 20%, а при развитии тяжелых форм 30 – 40%;
  • ОКН составляет 8 – 25% острой хирургической патологии;
  • Смерть пациентов при развитии опухолевой непроходимости наблюдается в 40 – 45% случаев;
  • Спаечная непроходимость тонкого кишечника заканчивается летальным исходом в 70% случаев;
  • ОКН у лиц мужского пола встречается чаще и составляет 66,4%;
  • КН диагностируется в пожилом возрасте (после 60 лет) в четыре раза чаще.

Определение термина «непроходимость кишечника»

Кишечной непроходимостью называют синдром, при котором нарушается пассаж (продвижение) содержимого кишечника по отделам пищеварительного тракта в результате обтурации просвета кишки, сдавления, спазма, нарушения кровоснабжения или иннервации кишечника. КН редко является самостоятельным заболеванием, чаще она развивается при многих патологиях кишечной трубки, то есть возникает вторично.

Классификация

Существует множество классификаций кишечной непроходимости. Общепринятой считается следующая:

По морфофункциональным факторам:

непроходимость кишечника

  • Динамическая (синоним функциональная) КН, когда отсутствует механическое препятствие, затрудняющее пассаж кишечного содержимого, но двигательная активность кишечника нарушена. В свою очередь, динамическая КН делится на:
    • паралитическую – снижен тонус мышечных клеток кишечника, перистальтика отсутствует (вызывается травмами живота, в том числе и лапаротомией, травмами забрюшинного пространства с формированием гематом, перитонитом, болевым синдромом – различными коликами, метаболическими нарушениями);
    • спастическую – тонус миоцитов кишечника повышен, кишечная стенка на определенном участке начинает усиленно сокращаться, что возникает после судорог или интоксикации, например, свинцом, токсинами глистов либо ядами.
  • Механическая КН – окклюзия (непроходимость) кишечной трубки в каком-либо участке. Подразделяется на:
    • странгуляционную (в переводе с латыни странгуляция – это удушение) – развивается при сдавлении кишечной брыжейки, вследствие чего нарушается питание кишки. Подвиды странгуляционной КН: заворот (кишечная петля оборачивается вокруг себя), узлообразование (формирование узла из нескольких кишечных петель) и ущемление (наблюдается при ущемлении в грыжевых воротах самой кишки или ее брыжейки).
    • обтурационную (означает закупорку просвета кишки) – формируется при наличии механического препятствия в кишечной трубке, которое мешает продвижению химуса. Подвиды данной КН:

а) внутрикишечная, не имеющая связи с кишечной стенкой (желчные конкременты, безоар – волосяной комок, образующийся у женщин, имеющие привычку грызть собственные локоны, гельминты, каловые камни);

б) внутрикишечная, имеет связь с кишечной стенкой (новообразования, полипы, рубцовый стеноз кишки);

в) внекишечная (опухоли и кисты других органов живота).

— смешанную (странгуляция и обтурация сочетаются), которая подразделяется на:

а) инвагинацию (в просвет кишки втягивается выше- или нижележащий ее участок);

б) спаечную – кишечник сдавливается спайками живота.

  • Сосудистая или гемостатическая КН – обусловлена тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов с последующей их закупоркой. Это пограничная КН, при которой нарушается питание кишки и возникает ее некроз, однако механическое препятствие для пассажа пищи отсутствует ( по сути паралитическая КН, но на границе между механической и динамической КН). Причинами гемостатической КН выступают атеросклероз, гипертоническая болезнь, портальная гипертензия. Зачастую такая КН имеет место после операции у пожилых пациентов и заканчивается летальным исходом в 90% и более случаев.

По течению:

  • Острая КН;
  • Рецидивирующая КН;
  • Хроническая КН (чаще наблюдается в старческом возрасте).

По уровню нахождения препятствия:

  • Высокая или тонкокишечная непроходимость;
  • Низкая кишечная непроходимость или толстокишечная.

В зависимости от степени нарушения движения химуса:

  • полная КН,
  • частичная КН.

По происхождению:

  • Врожденная;
  • Приобретенная.

Причины патологии

Спровоцировать развитие ОКН могут различные и весьма многочисленные причины, что видно из классификации. Все этиологические факторы подразделяют на предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие причины создают либо излишнюю подвижность петель кишечника, либо фиксируют его. Вследствие этих процессов брыжейка кишечной трубки и ее петли занимают патологическое положение, что приводит к нарушению продвижения кишечного содержимого. Предрасполагающие факторы делятся на:

Анатомические:

  • Спайки в брюшной полости;
  • Дивертикул Меккеля;
  • Патология брыжейки (чрезмерно длинная или суженная);
  • Отверстия в брыжейке;
  • Грыжи наружные (паховые, бедренные, белой линии живота) и внутренние;
  • Пороки развития кишечника (долихосигма, подвижная слепая кишка и другие);
  • Новообразования кишечника и соседних с ним органов;
  • Карманы брюшины.

Функциональные:

  • Переедание после длительного голода – потребление большого количества грубой пищи заставляет кишечник бурно сокращаться, что приводит к КН. По Спасокукоцкому такая ОКН называется «болезнью голодного человека»;
  • Колиты;
  • Черепно-мозговые и спинномозговые травмы;
  • Психические травмы;
  • Инсульты;
  • Дизентерия и прочие состояния, при которых значительно усиливается кишечная перистальтика.

При изменении моторной функции кишечной трубки в сторону спазма либо пареза ее мускулатуры говорят о производящих причинах: резкий подъем внутрибрюшного давления, перегрузка пищеварительного тракта пищей, ограничение физической активности (паралич, постельный режим).


Механизм развития КН

Патогенез кишечной непроходимости включает общие и местные моменты. Развитие механической непроходимости кишечника протекает поэтапно (местные изменения):

  • Изменение перистальтики кишечника

На ранней стадии КН отмечается бурная перистальтика – безуспешная попытка кишечника преодолеть возникшее препятствие. Затем происходит значительное ослабление моторной функции, перистальтические сокращения возникают все реже и становятся слабее, в позднюю стадию непроходимости кишечник полностью парализован.

  • Нарушение всасывания

Всасывание питательных веществ в кишечной трубке резко снижается за счет ее вздутия, перерастяжения и нарушения микроциркуляции. Ниже препятствия находятся спавшиеся кишечные петли, в которых всасывание не нарушается. Чем выше локализовано препятствие, тем быстрее развиваются признаки кишечной непроходимости и ухудшается общее состояние. Нарушение всасывания при высокой КН развивается быстро, а при низкой долгое время не страдает.

  • Кишечное содержимое

При непроходимости в кишечнике скапливается жидкость и газы. На начальном этапе преобладают газы, но чем дольше продолжается КН, тем больше накапливается жидкости, состав которой представлен пищеварительными соками, пищевыми массами, начинающими разлагаться и загнивать в дальнейшем и транссудата, который проникает в просвет кишки из кровеносных сосудов ввиду повышенной проницаемости их стенок. Жидкость и кишечные газы приводят к вздутию кишки, что вызывает расстройство кровообращения в ее стенке и атонию кишечника. Параллельно развивается паралич жома привратника двенадцатиперстной кишки, в результате разложившиеся содержимое тонкой кишки попадает в желудок и вызывает рвоту, которая называется каловой.

  • Накопление перитонеального экссудата

Наблюдается в случае странгуляционной непроходимости, при которой происходит застой крови, лимфы в кишечной стенке из-за сдавления брыжеечных сосудов. В экссудате содержится около 5% белка, а его состав схож с сывороткой крови. На начальном этапе ОКН экссудат прозрачный и бесцветный, позднее становится геморрагическим. Проницаемость кишечной стенки нарастает из-за  ее перерастяжения, что приводит к проникновению в выпот не только клеток крови, но и микробов и их токсинов. Позднее прозрачный выпот становится мутным и темным, в запущенных случаях буро-черным.

Патогенез общих нарушений при ОКН обусловлен потерей воды, электролитов, белка и ферментов в большом количестве, нарушением кислотно-щелочного состояния (КЩС), бактериальным фактором и интоксикацией. Выраженность перечисленных нарушений пропорциональна виду и уровню КН и ее длительности.

  • Гуморальные нарушения

Обусловлены потерей  значительного количества воды и прочих необходимых веществ, как в результате рвоты, так и вследствие пропотевания жидкости в полость живота и внутрь кишечника. На начальном этапе высокой КН развивается недостаток калия и хлоридов, который позднее нарастает вследствие выведения из организма калия с мочой. Низкое содержание калия в плазме приводит к алкалозу, продолжающиеся потери жидкости и электролитов уменьшают объем циркулирующей крови, что приводит к падению кровяного давления и шоку.

На позднем этапе ОКН расстройства водно-электролитного баланса  и КЩС усугубляются. Начинают сгорать запасы гликогена, затем распадаются жиры и белки организма, что приводит к уменьшению клеточной массы и запасов жира и накоплению продуктов их распада. В крови увеличивается содержание кислых метаболитов и развивается ацидоз. Из-за распада клеток из них высвобождается калий и увеличивается его содержание в плазме, что может привести к остановке сердца. Параллельно в крови нарастает уровень мочевины.

  • Аутоинтоксикация

Обусловлена застоем содержимого в кишечной трубке, дальнейшим брожением и гниением пищевой массы, активным ростом бактериальной флоры и выделением ею бактериальных токсинов. Также аутоинтоксикация связана с массивным синтезом аммиака, индола и скатола.

  • Болевой шок

Чаще наблюдается при странгуляции, так как сдавление кишки и брыжейки приводит к повреждению многочисленных нервных элементов, что и провоцирует резкую боль. Одновременно нарушается микроциркуляция в кишечнике и центральная гемодинамика.

Клиническая картина

К ведущим симптомам кишечной непроходимости относятся:

  • Боли в животе (имеют место в 100%)

Абдоминальная боль является первым и самым частым признаком ОКН. В начальной стадии боль носит схваткообразный характер и локализуется в той области живота, где возникло препятствие. Позднее боль становится постоянной, тупой и захватывает весь живот. В терминальную фазу интенсивность болевых ощущений уменьшается.

  • Рвота/тошнота

Являются непостоянными признаками ОКН и имеют место в 60 – 70% клинических случаев. Выраженность и частота рвоты зависят от уровня КН, чем она выше, тем интенсивнее рвота. Вначале рвотные массы содержат желудочное содержимое и желчь, позднее в них определяется кишечное содержимое, а рвота приобретает запах испражнений. При обтурации кишечника рвота возникает не сразу, но как только появилась, становится непрерывной.

  • Задержка испражнений и отхождения газов

Характерные симптомы КН, которые появляются рано при низкой КН. В случае высокой КН либо неполного закрытия кишечного просвета в начальной стадии может быть самостоятельный стул и частичное отхождение газов. Но отхождение газов и стула не приносит облегчения и ощущения полного опорожнения.

  • Вздутие и асимметричность живота

Данный признак наиболее характерен для обтурационной КН. В случае непроходимости тонкого кишечника наблюдается равномерное вздутие брюшной полости, при толстокишечной непроходимости живот вздувается на одном из участков и становится асимметричным.

Проведение общего осмотра и объективного обследования больного позволяет оценить:

  • Общее состояние

Зависит от уровня препятствия в кишечной трубке, формы КН и длительности заболевания. На ранних стадиях КН вследствие обтурации состояние пациента остается удовлетворительным, но в случае странгуляции кишки оно резко ухудшается уже в первые часы начала заболевания.

  • Положение больного

Человек с КН принимает вынужденное положение, лежа на кровати, с согнутыми в коленях и притянутыми к животу ногами. Пациент беспокоен и мечется от резкой боли в животе.

  • Температура тела

В начальную фазу патологии температура остается нормальной или несколько снижается (35,5 – 35,9), что наблюдается при странгуляционной КН. По мере нарастания явлений КН (развитие перитонита) температура повышается до фебрильных цифр (38 – 38,5).

  • Частота сердечных сокращений и давление

Пульс учащается, а показатели кровяного давления снижаются, что свидетельствует о развитии шока (гиповолемического и септического).

  • Язык

Развернутая клиническая картина КН сопровождается появлением налета и изменений языка. Язык сухой, как щетка, обложен желто-грязным налетом, изо рта неприятный запах (при тонкокишечной непроходимости – каловый). В терминальную стадию слизистая языка растрескивается с последующим формированием афт (язвочек). Данные признаки говорят о тяжелой интоксикации, дегидратации и перитоните.

Тщательный осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация живота позволяет выявить патогномичные симптомы КН:

  • Пальпация живота

Поверхностная пальпация безболезненна, неприятные ощущения вызывает его глубокое прощупывание, при котором возможно определение новообразований в брюшной полости или инвагината. Также осмотр и пальпация брюшной стенки дают возможность выявить грыжевое выпячивание в возможных местах выхода грыж, натянутую из-за вздутия брюшную стенку при отсутствии напряжения мышц брюшного пресса, видимую глазом бурную перистальтику.

  • Признак Тевенера

Давление ниже пупочной ямки на  2 – 3 см, где находится корень брыжейки тонкого кишечника, вызывает боль. Положительный признак наблюдается при завороте тонкой кишки.

  • Симптом Аншютца

Вздутие живота в подвздошной области справа – при развитии низкой КН.

  • Симптом Валя

Пальпаторно определяется раздутая приводящая петля, которая контурируется через переднюю стенку живота.

  • Прощупывание инвагината

Обычно в районе илеоцекального угла в виде плотного вытянутого образования, похожего на сосиску.

  • Симптом Склярова

Можно определить, сотрясая брюшную стенку рукой – чувствуется «шум плеска».

  • Симптом Шланге

Видимая глазом перистальтика – передняя брюшная стенка «бурлит».

  • Симптом Спасокукоцкого

Прослушивание живота фонендоскопом дает возможность услышать «шум падающей капли».

  • Аускультация

Бурная перистальтика, различные шумы. Прогрессирование заболевание ведет к некрозу кишки и исчезновению ее сокращений, что называется симптомом «гробовой тишины».

  • Симптом Лотейсона

Аускультация живота позволяет услышать дыхательные и сердечные шумы.

  • Перкуссия

Простукивание брюшной стенки выдает звонкий звук (тимпанит). Высокий тимпанит с металлическим оттенком называется симптомом баллона или симптомом Кивуля. В отлогих местах (по бокам брюшной полости) отмечается притупление звука.

  • Типичные симптомы при инвагинации
    • симптом Тилиякса – приступообразные сильные абдоминальные боли;
    • симптом Руша – прощупывание эластичного и малоболезненного образования в брюшной полости с появлением тенезмов (ложных позывов на дефекацию);
    • симптом Крювелье – кровяные выделения из прямой кишки;
    • симптом Бабука – после проведения клизмы кишечное содержимое выглядит как мясные помои.
  • Симптом Обуховской больницы или признак Грекова

Анус зияет, ампула прямой кишки расширена, но содержимого в ней нет. Наблюдается при завороте сигмовидной кишки.

  • Симптом Цейнге – Мантейфеля

Наблюдается при завороте сигмы. При постановке клизмы невозможно влить в кишечник более полулитра жидкости.

  • Симптом Мондора

Пальцевое исследование заднего прохода помогает пропальпировать опухоль прямой кишки, и выявить наличие кала в виде «малинового желе».

Стадии ОКН

Развитие острой КН проходит в три фазы:

  • Реактивная фаза

Другое ее название фаза «илеусного крика». Продолжается 10 – 16 часов и характеризуется приступами сильнейших, схватками, болей, которые затем становятся постоянными. Боли настолько интенсивны, что приводят к развитию шокового состояния. Между болевыми приступами имеются светлые промежутки, когда боли исчезают, и состояние больного нормализуется. Но при странгуляции кишечника светлых промежутков как таковых нет, острые боли сменяются умеренными, а затем снова становятся невыносимыми. Рвота и тошнота в реактивную фазу наблюдаются при высокой КН, а для низкой КН больше характерны повышенное газообразование и задержка стула.

Боли, возникающие в раннем периоде, относятся к висцеральным, и обусловлены резким спазмом кишки и раздражением интрамуральных нервов, что позднее приводит к истощению моторной функции кишечника и его параличу (кишка перерастягивается и отекает). Из-за отека сдавления интрамуральных окончаний становится постоянным и боли не прекращаются вовсе (светлые промежутки исчезают).

  • Фаза интоксикации

Токсическая фаза развивается спустя 12 – 36 часов и характеризуется парезом кишечника, постоянными абдоминальными болями, исчезновением перистальтики, вздутием и ассиметрией живота. Появляется частая и обильная рвота в результате переполненности кишечной трубки и желудка. Из-за непрекращающейся рвоты больной не может пить, нарастает дегидратация: массивная потеря ионов Калия, электролитов и ферментов. Симптоматически обезвоживание больного проявляется лицом Гиппократа, сухостью во рту и непереносимой жаждой, изжогой, задержкой стула и газов. Появляются симптомы раздражения брюшины, Валя, Склярова и Кивуля, быстро присоединяется острая печеночная недостаточность. Из-за перенаполненности кишки жидкостью и газами они начинают пропотевать в полость живота, что ведет к началу перитонита.

  • Терминальная фаза

Переход ОКН в заключительную (терминальную) фазу происходит через полтора суток с момента начала болезни. Состояние больного расценивается как тяжелое или крайне тяжелое, нарастает полиорганная недостаточность. Дыхание становится частым и поверхностным, нарастает температура тела до 40 – 41 градусов (интоксикация бактериальными токсинами), прекращается отделение мочи (анурия, как признак почечной недостаточности), живот сдувается, признаки перистальтики кишечника исчезают, кровяное давление значительно снижается, а пульс частый, но вялый. Рвота возникает периодически и имеет запах кала. Дальнейшее развитие перитонита ведет к возникновению сепсиса, тяжелая интоксикация и недостаточность всех органов и систем заканчиваются смертью больного.

Отдельные формы/подвиды КН

Течение КН у взрослых может различаться по симптоматике в зависимости от формы патологии, уровня преграды в кишке и подвида непроходимости.

Динамическая КН

Данная форма диагностируется в 4 – 10% случаев КН и обусловлена нарушением нейрогуморальной регуляции кишечной трубки, что расстраивает ее моторную функцию. Может протекать со спастическим компонентом или с паралитическим:

  • Спастическая КН

При данном виде КН спазмы длятся несколько часов – несколько суток. Больной предъявляет жалобы на выраженные боли в виде схваток, в некоторых случаях периодическую рвоту содержимым желудка. Состояние пациента не страдает – удовлетворительное, нарушений работы сердца и дыхательной системы отсутствуют. При осмотре: язык влажный, пальпация живота безболезненная, форма его не изменена, напряжение брюшных мышц и симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Иногда пальпация позволяет определить сжатый участок кишки. Аускультативно – обычные перистальтические шумы. Может отмечаться задержка стула, но отхождение газов и мочеиспускание свободные.

  • Паралитическая КН

Сопровождается тупыми, распирающими болями по всему животу, без определенной локализации и иррадиации. Боли носят постоянный характер. По мере прогрессирования пареза кишечника состояние больного ухудшается. Вторым по частоте признаком паралитической КН выступает рвота, многократно повторяющаяся и обильная. Сначала рвота желудочным содержимым, затем дуоденальным и кишечным. Рвота может иметь прожилки крови в результате кровотечения из сосудистых стенок слизистой желудка или из острых изъязвлений и эрозий. При осмотре отмечается равномерное вздутие живота, без асимметрии, пальпаторно определяется ригидность мышц живота. У больных астенического телосложения пальпируются растянутые петли тонкого кишечника. Перистальтика не выслушивается или очень слабая, при аускультации хорошо слышны сердечные тоны и дыхательные шумы. Стул и газы не отходят.

Странгуляционная КН

Относится к механической форме КН. Суть патологии заключается в не только сужении или сжатии просвета кишки, но и в сжатии брыжейки, где находятся нервы и сосуды, в результате нарушается питание и иннервация кишки и быстро развивается ее некроз. Виды странгуляции:

  • Заворот

Происходит на тех участках кишечника, которые имеют брыжейку. Заворот (скручивание) может произойти либо по оси кишки, либо по оси брыжейки. Завороты встречаются в 4 – 5% всех случаев КН.

А) Заворот тонкой кишки

Начинается остро, очень быстро появляются тяжелые общие и местные признаки. Главным симптомом выступают резкие боли. Для заворота тонкой кишки типична острая и постоянная боль, локализующаяся в глубине живота и в предпозвоночной области. Боли протекают по типу схваток, усиливаются с перистальтикой и становятся невыносимыми. Больные мечутся, кричат, занимают вынужденное положение. С момента перекрута кишки появляется многократная и не приносящая облегчения рвота. Вначале рвота носит рефлекторный характер и содержит желудочную слизь и желчь, затем становится каловой. Отхождение стула и газов не всегда имеет место. Состояние пациента крайне тяжелое, очень быстро нарастают нарушения микро- и макроциркуляции, обмена веществ, электролитов и интоксикация, уменьшается выделение мочи. Живот вздут, пульс учащенный, кровяное давление низкое.

Б) Заворот слепой кишки

Так же, как при перекруте тонкой кишки, симптоматика выраженная. Присутствуют постоянные и спастические боли, которые охватывают правую половину живота и околопупочную область. Рвота возникает сразу, но редко носит каловый характер, в большинстве случаев наблюдается задержка газов и дефекации. Живот асимметричен из-за вздутия в области пупка и западения справа в нижней части. Пальпаторно выявляется ригидность брюшных мышц, при аускультации тимпанит с металлическим оттенком, позднее перистальтика ослабляется, кишечные шумы выслушиваются плохо.

В) Заворот сигмовидной кишки

Появляются внезапные, очень сильные боли внизу живота и в крестцовой области. Возможна однократная, реже двукратная рвота. Рвота становится каловой по мере развития перитонита. Главным признаком является не отхождение стула и газов. Вздутие живота резко выражено, диагностируется его асимметричность: выбухание правой половины вверху, из-за чего живот выглядит перекошенным. Из-за вздутия ободочной кишки приподнимаются внутренние органы с диафрагмой, что затрудняет дыхание и работу сердца.

  • Узлообразование

Характеризуется высокой смертностью (40 – 50%) даже в случае рано проведенной операции. В 75% развивается ночью. В образовании кишечных узлов чаще всего участвуют тонкокишечные и сигмовидная петли. Данный вид КН считается самой тяжелым среди всех непроходимостей кишечника. Течение патологии тяжелое, быстро нарастают явления шока, дегидратации и интоксикации. Состояние больного крайне тяжелое, быстро прогрессирует сердечно-сосудистая недостаточность. Жалобы пациента на нестерпимые боли в животе, повторную рвоту и выраженную слабость. Больной стонет, беспокоен. При осмотре бросается в глаза резкая бледность кожи и цианоз слизистых, пульс урежается, давление снижается, неравномерное вздутие живота и его болезненность при прощупывании, в некоторых случаях возможна пальпация опухолевидного образования (узлов кишок). Перистальтика слабая, быстро исчезает. Развивается острая почечная недостаточность (вначале олигурия, затем анурия).

  • Ущемление

Развивается при ущемлении какого-либо отдела или брыжейки кишки в грыжевых воротах и провоцируется чрезмерной физической нагрузкой или резким движением (поворот, наклон). Проявляется типичными симптомами. В месте локализации грыжи возникает резкая боль и появляется болезненная припухлость, грыжа начинает увеличиваться, становится напряженной и не вправляется. Одновременно нарастает боль, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой, задержкой стула и газов. В запущенной ситуации учащается пульс, появляется сухость во рту, а язык становится сухим и шершавым, присоединяются признаки раздражения брюшины. Симптом кашлевого толчка отрицательный (при кашле грыжа «нема», передача толчка отсутствует).

Обтурационная КН

Суть данной формы КН заключается в  закупорке кишечного прохода, но без расстройства микроциркуляции в брыжейке. Симптоматика обусловлена причинами обтурации кишки.

  • Внутрикишечная (без связи со стенкой кишки)

Если кишечный просвет закупоривается желчными конкрементами, в анамнезе больного имеется указание на желчекаменную болезнь и приступы печеночной колики. Клиника в этом случае будет сопровождаться схваткообразной болью и рвотой, отсутствием испражнений и не отхождением газов, асимметрией живота и видимой перистальтикой кишечника в момент приступа. В некоторых случаях возможна пальпация камня в кишке. Аускультативно сначала выслушиваются различные кишечные шумы, но при формировании пареза кишки они исчезают.

При закупорке клубком глистов симптоматика КН развивается остро, по типу спастической непроходимости. Резко ухудшается состояние больного (общая интоксикация наслаивается на отравление продуктами распада паразитов). Пальпаторно обнаруживается округлая тестообразная на ощупь опухоль в конце тонкого кишечника.

  • Внутрикишечная (обусловленная опухолями кишечной трубки, воспалительными изменениями в кишке или полипами)

Характерна для пожилых пациентов, а окончательный диагноз устанавливается в ходе операции. Клиника заболевания включает: значительную потерю веса, повышенную температуру, запоры, сменяющиеся диарей, схватки в животе, рвоту и асимметрию живота.

  • Инвагинация кишки

Данный вид патологии относится к часто встречающимся формам КН и заключается во втяжении нижележащего кишечного отдела в вышележащий (восходящая) или наоборот (нисходящая).  Инвагинация – это смешанный тип КН и сочетается обтурацией кишки и странгуляцией ее стенок и брыжейки. Может диагностироваться в любом возрасте, но чаще всего такая кишечная непроходимость встречается у детей младше 5 лет и у взрослых мужчин. Виды инвагинаций:

  • А) тонкокишечная – втяжение тонкой кишки в тонкую;
  • Б) толстокишечная – в толстую кишку внедряется толстая кишка;
  • В) подвздошно-толстокишечная – в толстую кишку втягивается подвздошная;
  • Г) инвагинация желудка;
  • Д) втяжение тонкой кишки в желудок.

Предрасполагают развитию инвагинации различные факторы, нарушающие моторную функцию кишечника: запор, диарея, бурная перистальтика, спазмы кишечника и прочее.

Механизм развития болей и остальных симптомов КН в случае инвагинации состоит в обтурации инвагинатом кишечного просвета и ущемлении сосудов и нервов брыжейки во втянутой кишке. Инвагинация кишечника у детей встречается в 75% случаев всех видов КН. Болезнь развивается внезапно, чаще на фоне энтерита либо после приема послабляющих средств. В клинической картине преобладают очень резкие, в виде схваток боли, интенсивность которых нарастает и совпадает с усилением кишечных сокращений. С течением времени уменьшаются интервалы между приступами болей, а сама боль становится постоянной и менее выраженной. Болевой приступ сопровождается многократной рвотой. Дефекация сохраняется, но отходит лишь содержимое отделов кишечника, находящихся ниже участка инвагинации. Стул чаще кровавый, в виде «малинового желе» и сопровождается тенезмами. Осмотр живота позволяет зафиксировать видимую перистальтику (передняя брюшная стенка вздымается и «бурлит»). Пальпация живота безболезненная, но при глубоком прощупывании определяется болезненное и малоподвижное образование колбасовидной формы. Локализуется оно в правой подвздошной области, над пупочной ямкой поперечно либо в правом подреберье. Проведение ректального исследования позволяет установить расширение ампулы прямой кишки, а в некоторых случаях (у детей) и головку инвагината, который спустился в прямую кишку. Ректальное исследование подтверждает наличие кровянистых выделений в заднем проходе.

  • Спаечная КН

Данный вид КН находится на первом месте среди всех остальных непроходимостей и составляет от 40 до 90% случаев. Этот вид КН является смешанным и провоцируется приобретенными или врожденными спайками живота. Обтурационный механизм КН обусловлен спаечным процессом, который деформирует кишечные петли, а странгуляционный – соединительнотканными тяжами, которые перетягивают кишечную стенку или ее брыжейку. К признакам спаечной КН относятся схваткообразные боли, тошнота и рвота, отсутствие испражнений и задержка газов. Натолкнуть на мысль о развитии острой спаечной КН помогают имеющийся послеоперационный рубец на стенке живота, травма живота или воспаление его органов в анамнезе. В случае перегиба либо сжатия кишечной петли возможно появление боли, которая временами ослабевает. Состояние пациента в «безболевой период» удовлетворительное. Если возникла странгуляция кишки или брыжейки, состояние больного резко ухудшается с дальнейшим развитием шока и интоксикации.

Врожденная КН

Соответственно названию, врожденная кишечная непроходимость диагностируется в детском возрасте, на ее долю приходится от 10 до 15% всех видов КН. Причинами данной патологии выступают различные врожденные аномалии развития:

  • Пороки, сформировавшиеся в период органогенеза (3 – 4 неделя беременности): атрезия, стеноз, удвоение кишечных петель:
  • Пороки, обусловленные расстройствами иннервации и кровообращения кишечника: пилоростеноз, мегадуоденум, заболевание Гиршпрунга;
  • Ротационные пороки;
  • Пороки, в основе которых лежит незавершенный поворот кишки – синдром Ледда;
  • Пороки развития органов живота, диафрагма и различные опухолевидные образования.

Врожденная КН может быть полной и частичной. Частичная КН подразделяется на:

  • Высокую КН: атрезия двенадцатиперстной кишки (ДПК) или начального отдела тонкого кишечника, внутренний стеноз ДПК, кольцевидная поджелудочная железа;
  • Тонкокишечную: атрезия подвздошной кишки или ее внутренний стеноз, энтерокистома; истинные и ложные внутренние грыжи;
  • Низкую, к которой относятся пороки развития прямой кишки и ануса.

По течению все пороки кишечника разделяются на острые, хронические и рецидивирующие.

Дородовая диагностика врожденной КН включает тройной тест (а-фетопротеин, ХГЧ и эстриол), проведение УЗИ в 22 – 24 недели второго уровня, амниоцентез для установления кариотипа и исследования состава околоплодных вод. По полученным результатам обследования выделяется группа риска среди беременных и решается вопрос о дальнейшем пролонгировании беременности или ее прерывании.

Высокая атрезия кишечника у плода в половине случаев сопровождается многоводием. Показано проведение УЗИ и амниоцентеза. Если в ходе исследования околоплодных вод в них выявлена высокая концентрация желчных кислот – это свидетельствует об атрезии кишечника.

Симптоматика различных типов врожденной КН:

  • Острая высокая КН

Главным признаком у новорожденных является рвота с желчью, в некоторых случаях неукротимая. Рвота возникает в течение первых суток жизни ребенка. Меконий отходит, но имеет место вздутый живот в эпигастрии и западение его нижних отделов. Отмечается потеря веса у ребенка.

  • Острая низкая КН

Меконий не отходит или выделяется в небольшом количестве. Рвота возникает на вторые – третьи сутки, состояние новорожденного стремительно ухудшается. Живот вздут, мягкий, болезненный при пальпации. Отмечается выраженное увеличение нижних отделов живота.

  • Хроническая высокая КН

Рвота и срыгивание появляются спустя несколько месяцев после рождения. Ребенок отстает в физическом развитии.

  • Рецидивирующая КН

У ребенка грудного возраста периодически возникают приступы беспокойства, которые сопровождаются вздутием живота и рвотой. Приступы могут спонтанно исчезать, а очистительная клизма значительно улучшает состояние маленького пациента. После улучшения состояния наступает период мнимого благополучия продолжительностью в несколько дней – несколько месяцев, затем происходит рецидив КН.

Диагностика

При подозрении на возникновение ОКН необходимо как можно быстрее обратиться к врачу. Диагностикой и лечением кишечной непроходимости занимается хирург, который выслушает жалобы больного, тщательно изучит анамнез, проведет общий осмотр пациента, включающий пальпацию, перкуссию и аускультацию живота, ректальное исследование и назначит дополнительное обследование.

Лабораторные методы обследования:

  • ОАК – отмечается повышение содержания лейкоцитов со сдвигом влево, увеличена СОЭ, повышен гематокрит из-за дегидратации и сгущения крови.
  • Биохимия крови – ввиду нарушения водно-электролитного баланса и прогрессирующей дегидратации нарастает содержание азота и мочевины, глюкозы и индикана, изменяется содержание калия и натрия, содержание кальция, хлоридов и белка уменьшается.
  • ОАМ – моча мутная, темно-желтая, количество ее небольшое, содержит белок, лейкоциты, эритроциты.
  • Коагулограмма – сгущение крови приводит к изменениям показателей ее свертываемости: увеличивается протромбиновый индекс, снижается время кровотечения и время свертывания.

Из инструментальных методов диагностики КН незаменимым, доступным и недорогим является рентгенологическое исследование кишечника. Рентген кишечной трубки включает проведение обзорной рентгеноскопии со смесью бария и рентгенографии брюшной полости. В сложных случаях выполняется контрастное исследование разных отделов кишечника (интестиноскопия, ирригоскопия) или эндоскопическое исследование нижних отделов кишечной трубки (колоноскопия, ректороманоскопия).

Рентгенологическое исследование проводят в положении больного стоя и лежа на спине, лежа на боку. Специфические рентгенологические признаки:

  • Чаша Клойбера – это скопления газа в виде перевернутых чаш, которые располагаются над горизонтальными уровнями жидкостями. Типичный и один из первых признаков ОКН. В случае странгуляции чаши Клойбера можно обнаружить через 1 час после начала заболевания, а при обтурации спустя 5 – 6 часов.  Чаши могут быть множественными и наслаиваться друг на друга, что выглядит на снимке как ступенчатая лестница.
  • Кишечные аркады – формируются в тонкой кишке, которая раздута газами, а нижних участках аркад визуализируются горизонтальные уровни жидкости.
  • Симптом перистости – наблюдается при высокой КН и обусловлен растяжением тощей кишки, слизистая которой образует высокие циркулярные складки. На снимке это выглядит как растянутая пружина с поперечной исчерченностью.
  • Контрастное исследование – пациент выпивает 50 мл взвеси бария, после чего проводят рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта в динамике (выполняется несколько снимков через определенные промежутки времени). Заподозрить нарушение моторной функции кишечника позволяет задержка бария в кишечнике до 4 – 6 часов и больше.

Рентгенологические признаки КН на разных уровнях:

  • Тонкокишечная непроходимость

Чаши Клойбера имеют небольшие размеры, ширина уровня жидкости превышает высоту газа. Уровни жидкости во всех отделах кишечника ровные. Хорошо визуализируются складки слизистой в форме растянутой спирали и кишечные аркады.

  • Непроходимость тощей кишки

Уровни жидкости находятся в подреберье слева и в эпигастрии.

  • Непроходимость конечного отдела подвздошной кишки

Уровни жидкости отмечаются в мезогастральной области (середина живота).

  • Толстокишечная непроходимость

Уровни жидкости находятся по бокам живота, а их число меньше, чем при непроходимости тонкого кишечника. В толстой кишке имеются полулунные складки слизистой, которые называются гаустрами и хорошо визуализируются на фоне газа. Поверхность уровней жидкости не гладкая, а ребристая, так как в толстом кишечнике находятся плотные каловые кусочки, плавающие на поверхности.

  • Динамическая КН

Уровни жидкости обнаруживаются в тонкой кишке и ободочной кишке.

Колоноскопия и ректороманоскопия проводится при подозрении на толстокишечную непроходимость. Данные исследования помогают обнаружить возможные причины КН: опухоль, каловый завал, инородное тело.

Дифференциальная диагностика

ОКН по симптоматике схожа со многими заболеваниями, поэтому важно проводить с ними сравнительную диагностику:

  • Острый аппендицит

Схожими признаками данных патологий выступают абдоминальные боли, которые начинаются остро, тошнота и рвота, задержка дефекации и отхождения газов. Но если при аппендиците боль локализованная, и зарождается в эпигастрии, а затем спускается вниз, в правую подвздошную область, то при ОКН боль схваткообразная, более выраженная и чередуется со светлыми промежутками. Выраженная, порою видимая глазом перистальтика и появление характерных аускультативных признаков при прослушивании брюшной полости типичны для КН, а при воспалении аппендикса отсутствуют. В ОАК и при аппендиците, и при ОКН имеются воспалительные изменения, но на рентген-снимках признаки КН отсутствуют.

  • Прободная язва

Прободная язва (желудка или ДПК) похожа на ОКН внезапным началом, выраженными абдоминальными болями, задержкой газов и дефекации. В случае прободения резко ухудшается состояние больного, он становится беспокойным, принимает вынужденную позу. Живот при прободении язвы при пальпации похож на доску в результате резкого напряжения мышц брюшного пресса, не участвует в дыхании, резкоболезненный при прощупывании. При ОКН живот мягкий, вздутый, не болезненный, иногда прощупывается раздутая петля кишечника, перистальтика усилена. Прободная язва не сопровождается усилением перистальтики и рвотой. Рентгенологически при перфоративной язве в полости живота визуализируется свободный газ, а при ОКН чаши Клойбера.

  • Острый холецистит

К общим признакам относятся: внезапная резкая боль, тошнота и рвота, вздутый живот. Но при холецистите боль выражена в правом подреберье и отдает под лопатку и в плечо справа. При ОКН боли в виде схваток, не имеют четкой локализации. При пальпации в случае холецистита в правом подреберье определяется напряженность мышц и болезненность, а усиление перистальтики и звуковые феномены отсутствуют. Также холецистит сопровождается повышением температуры, воспалительными изменениями в крови и желтухой.

  • Острый панкреатит

Патологию с ОКН связывают следующие признаки: тяжелое состояние больного, внезапное начало боли, частая рвота, отсутствие газов и испражнений, вздутие живота и парез кишечника. Боль при панкреатите выражена в верхних отделах, и опоясывает пациента, а при ОКН схваткообразная. При пальпации (панкреатит) прощупывается раздутая поперечноободочная кишка, а рвота частая и с примесью желчи (при ОКН с запахом испражнений). Задержка стула и не отхождение газов при панкреатите наблюдается в течение небольшого времени, перистальтика не усилена, а в крови и ОАМ определяется высокий уровень диастазы.

  • Инфаркт миокарда с абдоминальным синдромом

При инфаркте миокарда с абдоминальным синдромом клинические проявления напоминают странгуляционную КН. Отмечается вздутие живота, резкие боли в верхней половине, слабость, тошнота и рвота, задержка стула и газов. Но в пользу инфаркта миокарда выступают тахикардия, падение кровяного давления, глухие сердечные тоны и перкуторное расширение границ сердца. Также при инфаркте отсутствуют асимметрия живота и усиленная перистальтика, характерные кишечные шумы. Подтвердить или опровергнуть диагноз острого инфаркта миокарда позволяет проведение  и анализ ЭКГ.

  • Почечная колика

Приступ почечной колики похож на ОКН следующими симптомами: резкие схваткообразные боли в животе, его вздутие, стул и газы не отходят, больной беспокоен. В случае почечной колики боль отдает в поясницу, промежность и половые органы и сопровождается дизурическими явлениями (задержка мочи, болезненное мочеиспускание, кровь в моче) и положительным симптомом поколачивания (в районе пояснице). На рентген-снимках при почечной колике визуализируются конкременты в мочеточниках и в почках, при ОКН – чаши Клойбера.

  • Нижнедолевая пневмония

Воспаление нижней доли легкого сопровождается абдоминальными болями, напряжением мышц живота и его вздутием, что напоминает ОКН. Осмотр больного позволяет установить румянец на щеках, частое поверхностное дыхание и одышку, ограниченность грудной клетки при дыхании на стороне воспаленного легкого. При аускультации в легких выслушиваются хрипы, крепитация, бронхиальное дыхание и шум трения плевры. На рентген-снимке обнаруживается затемнение в одном из легких.

Лечение

При подозрении на развитие КН больной нуждается в экстренной госпитализации. Категорически запрещается до врачебного осмотра ставить клизму, принимать слабительные средства и анальгетики, промывать желудок. У взрослых лечение КН может быть как консервативным, так и оперативным, что зависит от вида патологии. В случае динамической формы КН показана консервативная терапия, механическая КН во многих случаях требует срочной операции.

В начале (первые часы) развития ОКН трудно определить ее форму – динамическая или механическая, поэтому проведение немедленной операции откладывается на несколько часов, и только после принятых консервативных мер и отсутствия улучшения состояния больного решается вопрос об оперативном вмешательстве. Исключением являются наличие перитонита или доказанная странгуляция кишечника. К тому же консервативная терапия может устранить некоторые формы обтурационной КН (копростаз) или разрешить ситуацию при наличии спаечной КН либо при обтурации кишки новообразованием.

Консервативное лечение

  • Воздействие на перистальтику и устранение болей

«Погасить» схваткообразные боли помогает проведение двухсторонней паранефральной блокады новокаином, введение спазмолитиков внутривенно (атропин, дротаверин, спазган, но-шпа). В случае пареза кишечника с целью стимуляции перистальтики вводятся препараты, усиливающие его сокращения (неостигмин, гипертонический раствор хлорида натрия) и ставится клизма.

  • Декомпрессия пищеварительного тракта

Включает аспирацию содержимого желудка через назогастральный зонд и постановку сифонной клизмы (введение до 10 литров жидкости). Проведение декомпрессии возможно только при отсутствии перитонита. Кроме того, декомпрессионные мероприятия в совокупности с паранефральной новокаиновой блокадой и введением атропина имеют диагностическое и прогностическое значение: если в содержимом желудка имеется химус из кишечника, это говорит о тяжести патологии, а объем вводимой жидкости с помощью сифонной клизмы помогает предположить уровень толстокишечной непроходимости.

Декомпрессия пищеварительного тракта нормализует перистальтику кишечника и микроциркуляцию в кишечной стенке.

  • Коррекция водно-электролитных расстройств и устранение дегидратации

С этой целью проводится массивная инфузионная терапия (объем переливаемых растворов должен быть не менее 3 – 4 литров) Внутривенно вводится растворы Рингера, глюкозы с инсулином, калия (устраняет парез кишечника), а в случае метаболического ацидоза раствор соды.  Инфузионную терапию проводят под контролем центрального венозного давления и диуреза (катетеризируют подключичную вену и мочевой пузырь).

  • Нормализация гемодинамики в желудочно-кишечном тракте

Производят внутривенные вливания альбумина, протеина и плазмы, реополиглюкина, пентоксифиллина, аминокислоты. При необходимости вводятся кардиотропные препараты.

Об эффективности консервативной терапии свидетельствуют обильное отхождение газов и испражнений, исчезновение болей и нормализация состояния больного. При отсутствии положительной динамики в течение 2-х, максимум 3-х часов, выполняется экстренное оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение

В 95% случаев механической кишечной непроходимости выполняется операция, и только чуть больше 4% больных не подвергаются хирургическому лечению ввиду крайне тяжелого общего состояния, а оставшийся процент пациентов из-за позднего обращения за медицинской помощью и последующей их смертью.

На сегодняшний день с учетом развития абдоминальной хирургии, анестезиологического пособия и противошоковых мероприятий противопоказанием к выполнению оперативного вмешательства при возникновении ОКН является только предагональное состояние или агония больного.

Показания к операции:

  • ОКН, осложненная перитонитом;
  • ОКН с интоксикационными и дегидратационными признаками (вторая фаза ОКН);
  • Симптоматика, говорящая о развитии странгуляции кишки.

Проведение предоперационной подготовки включает:

  • Установление постоянного зонда в желудок;
  • Введение препаратов поддерживающих жизненно важные системы (дыхательную, кровообращения);
  • Массивная инфузионная терапия.

Основный принцип послеоперационной подготовки – «правило 3-х катетеров» (катетеризация мочевого пузыря, желудка и центральной вены). В качестве обезболивания предпочтительней эндотрахеальный наркоз, доступ в брюшную полость – срединная лапаротомия с последующим ее расширением при необходимости, в случае ущемления грыжи допускается местная анестезия или спинномозговая.

Задачи хирургического вмешательства:

  • Ревизия органов живота

Внимательно осматривают кишечные петли, перемещая их с осторожностью и с помощью влажных салфеток. Устанавливается тип КН, в случае вздутия тонкой кишки – КН высокая, раздутые петли толстого кишечника – низкая.

  • Устранение причины непроходимости

Выполняется рассечение спаек или грыжевых ворот, в случае узлообразования и заворота и отсутствия некроза кишки проводится распутывание узла и ликвидация заворота, при инвагинации – дезинвагинация (освобождение втянутой кишки при наличии ее жизнеспособности) или планирование резекции кишки.

  • Оценка жизнеспособности пораженного отдела кишки

Жизнеспособная кишка синеватого или бордового цвета, брыжейка гладкая с единичными кровоизлияниями, сосудистая пульсация в ней сохранена, тромбы отсутствуют, имеется редкая перистальтика и реакция на теплый физ. раствор – гиперемия кишки, активизация перистальтики и пульсации сосудов. Нежизнеспособная кишка (подлежит резекции) черная или темно-синяя, брыжейка тусклая, с множественными кровоизлияниями, сосуды ее не пульсируют, в них имеются тромбы, перистальтика и реакция на раздражение теплым физ. раствором отсутствуют.

  • Резекция пораженной части кишки

Резецируется измененный участок с частью приводящей петли на расстоянии 40 см от некротической зоны и часть отводящей, протяженностью 20 см от зоны омертвления кишки. Затем выполняется анастомоз между приводящей и отводящей кишками (бок в бок, конец в бок либо конец в конец).  Если причиной КН стала неоперабельная опухоль, накладывается обходной анастомоз или кишечная стома – илеостомия, колостомия (выведение кишки на переднюю брюшную стенку).

  • Разгрузочные мероприятия

Если кишечные петли слишком растянуты, производится декомпрессия кишечника с помощью назогастральной интубации тонкого кишечника зондом, дренирования кишечника через подвесную энтеростому или цекостому.

  • Санация брюшной полости и ее дренирование

После завершения основных оперативных мероприятий (резекция кишки, наложение стомы) брюшная полость промывается стерильными растворами и осушается, на переднюю брюшную стенку выводятся дренажи.

Послеоперационный период

После успешного проведения операции пациент переводится в палату интенсивной терапии, где находится, как минимум, трое суток. Принципы послеоперационного ведения больных:

  • Борьба с интоксикацией, дегидратацией и инфекцией;
  • Коррекция сердечно-сосудистых, дыхательных нарушений;
  • Нормализация КЩС (введение растворов электролитов);
  • Улучшение реологии крови (реополиглюкин, плазма крови);
  • Профилактика тромбоэмболий (фраксипирин);
  • Общеукрепляющая терапия (витамины, иммуномодуляторы);
  • Борьба с паралитической послеоперационной КН (стимуляция пищеварительного тракта введением прозерина или церукала, постановкой гипертонической клизмы, электростимуляцией).

А) Первые трое суток

Пациент находится в палате реанимации, где ему обеспечивается строгий постельный режим в течение первых суток после операции с приподнятым головным концом. Пока больной находится в постели, ему назначают перкуссионный массаж грудной клетки и дыхательную гимнастику (нормализация работы дыхательной системы). Рекомендуется раннее вставание с постели – стимуляция перистальтики, профилактика застойных явлений в легких и тромбоэмболических осложнений. В случае успешно проведенной и перенесенной операции вставать разрешается на 2 – 3 сутки. Питание больного в течение первых дней осуществляется парентерально (введение аминокислот, жировых эмульсий, раствора глюкозы). Ведется постоянный мониторинг – контроль пульса, частоты дыхания, аспирация и контроль желудочного содержимого, отделяемого по дренажам. Параллельно проводится антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия, противовоспалительными препаратами.

Б) Четвертые – седьмые сутки

После стабилизации состояния пациент переводится в общую палату. Режим полупостельный, желудочный зонд удаляется, при нормализации перистальтики больному разрешается самостоятельный прием полужидкой и протертой пищи (стол 1а). Смена повязки каждые 2 – 3 дня, дренажи из брюшной полости удаляются на 4 сутки при отсутствии отделяемого. Больному рекомендуется носить послеоперационный бандаж, который предупреждает расхождение швов. Занятия лечебной физкультурой начинаются на 4 – 5 день, в зависимости от состояния пациента. Если после устранения кишечной непроходимости больному была выведена на живот колостома, обучают уходу за ней. Продолжается введение антибиотиков, витаминов, иммуностимуляторов. Постепенно расширяется пищевой рацион.

В) Восьмые – десятые сутки

При неосложненном течении послеоперационного периода режим расширяется до общего, с выходом из помещения, больной переводится на общий стол №15. После операции в течение трех месяцев запрещается потребление жирных, острых продуктов, маринадов и солений, копченостей и полуфабрикатов, а также овощей, повышающих газообразование (капуста, бобовые). Швы снимают на 9 – 10 сутки. Выписка из стационара после снятия швов под наблюдение участкового хирурга.

Возможные осложнения

Течение послеоперационного периода может осложниться:

  • Некрозом странгулированной кишечной петли

Что делать: повторная лапаротомия, удаление поврежденной кишки с наложением анастомоза или выводом стомы. Промывание и дренирование живота.

  • Кровотечение

Что делать: повторная лапаротомия, ревизия органов живота, установление причины кровотечения и его остановка, осушение брюшной полости и установление дренажей.

  • Несостоятельность швов кишечного анастомоза

Что делать: релапаротомия, создание противоестественного заднего прохода, туалет брюшной полости, установка дренажей.

  • Формирование внутрибрюшного (межкишечного) абсцесса:

Что делать: релапаротомия, вскрытие абсцесса и его дренирование.

  • Кишечные свищи

Что делать: консервативная терапия: обработка кожи в месте свища цинковой, гипсо-жировой пастой, клеем БФ-6. Позднее резекция кишечной петли со свищом и интубация кишечника. Ранняя операция показана в случае формирования высоких полных свищей.

  • Спаечная болезнь

Что делать: релапаротомия, тупое разведение сращений, интубация кишечника. При отсутствии формирования спаечной послеоперационной КН соблюдение диеты, занятия ЛФК, физиотерапия, диспансерное наблюдение.

Вопрос – ответ

Вопрос:
Какой прогноз при развитии ОКН?

Прогноз зависит от сроков обращения за медицинской помощью, скорости проведения оперативного лечения и объема операции, течения послеоперационного периода, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний. Прогноз неблагоприятный для ослабленных и пожилых больных, при имеющейся неоперабельной опухоли, которая послужила причиной КН, в случае позднего обращения за медицинской помощью. Прогноз благоприятный при проведении адекватного лечения и/или операции в течение 6 часов от начала развития КН.

Вопрос:
Возможно ли развитие КН при беременности и какой прогноз?

Да, беременность один из предрасполагающих факторов для формирования ОКН. В 70% случаев она развивается во 2 – 3 триместрах, в 15% - в первые 12 недель, редко в родах и в позднем послеродовом периоде. Формирование патологии во время гестации приводит к летальному исходу матери в 35 – 50% ситуаций, а мертворождаемость достигает 60 – 75%. Если операция было проведена в течение первых трех часов от начала заболевания, то  смерть женщины наступает лишь в 5%.

Вопрос:
Используется ли в диагностике КН УЗИ брюшной полости?

Да, возможно применение данного метода обследования, которое позволяет выявить опухоли живота или воспалительные инфильтраты. Но из-за значительной пневматизации кишечных петель данные УЗИ уступают в достоверности результатам рентгенологического обследования.

Вопрос:
Если есть острая КН, значит существует и хроническая? Чем она обусловлена и какое лечение необходимо?

Да, хроническая КН имеет место при наличии спаек в брюшной полости или неоперабельной опухоли. Лечение может быть консервативным, но при отсутствии эффекта проводят операцию, хотя каждая инвазия в брюшную полость способствует появлению новых сращений. При спаечной болезни производится рассечение соединительнотканных перемычек, а при неоперабельной опухоли формирование колостомы.

Анна Созинова

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Нажимая кнопку «Отправить комментарий», вы соглашаетесь с условиями Пользовательского соглашения и Политики по обработке персональных данных.