Холангит: лечение, симптомы, причины, диагностика



Среди болезней пищеварительного тракта, холангит является одной из самых сложных патологий в плане диагностики и лечения. Существует несколько различных форм этого заболевания, которые отличаются между собой по симптомам и причинам возникновения. Часть из них протекают скрыто и не имеют конкретной причины. Все эти факторы затрудняют определение болезни и «отодвигают» время начала терапии.

К чему это может привести? Вот далеко неполный список осложнений: сепсис (заражение крови), цирроз печени, рак желчного протока или пузыря, инфекционно-токсический шок и т.д. Каждое из этих состояний возникает либо из-за молниеносного течения патологии, либо при ее несвоевременной диагностике. О том, как заподозрить болезнь на начальных стадиях и начать правильное лечение, вы можете узнать из данной статьи.

Что такое холангит и основы анатомии

Дословный перевод слова «Холангио» с латинского языка – «желчный сосуд». Соответственно холангит это воспалительный процесс в любом из данных сосудов. У человека существует сложная сеть протоков различного размера, по которым течет желчь. Начинается эта сеть с печени, а заканчивается в кишечнике, где происходит переваривании жиров и уничтожении вредоносных микробов.

Упрощенно, путь этой биологической жидкости можно описать следующими этапами:

  1. Во время приема пищи или специальных медикаментов, начинает образовываться желчь в дольках печени. Далее она попадает во внутрипеченочные желчные капилляры;
  2. Со всей печени, капилляры собираются в два больших протока – по одному на каждую долю органа (правую и левую);
  3. Из этих образований образуется общий печеночный проток, к которому присоединяется желчный пузырь через пузырный проток. Вместе две эти структуры образуют большой «коллектор» желчи – Холедох (синоним общий желчный проток);
  4. Холедох открывается в 12-перстную кишку и выделяет необходимое количество желчи. Неиспользованные остатки возвращаются в пузырь по тому же самому пути.

Симптомы холангита возникают при поражении внутрипеченочных или внепеченочных структур, которые участвуют в выделении компонентов желчи.

Виды заболевания

Как мы уже говорили, признаки холангита могут значительно отличаться при различных формах болезни. Для удобства, доктора разделяют данную патологию по двум основным критериям — длительность течения и вид воспаления. Эти нюансы принципиально важны, так как они определяют оптимальное время оказания помощи (неотложное/плановое), тактику врача и необходимость в операции.

В зависимости от продолжительности течения выделяются следующие варианты патологии:

  • Молниеносный или фульминантный. Наиболее тяжелая и опасная форма, при которой все признаки заболевания и заражение крови появляются внезапно и быстро прогрессируют (в течение нескольких часов). Фульминантное заканчивается смертью в 90-100% случаев, даже несмотря на своевременную и квалифицированную медицинскую помощь;
  • Острый. Наиболее частый вариант, при котором проявляются типичные симптомы, развивающиеся в течение 1-2 суток;
  • Хронический. Наиболее сложный для диагностики вариант. Он может возникать самостоятельно или в исходе острой формы. Клиническая картина при этом часто бывает стертой – нередко единственной жалобой пациентов является жидкий стул или периодическая боль в животе.

Второй принципиальный момент в определении формы патологии – вид воспалительного процесса. В любом диагнозе обязательно указывается этот нюанс, так как от него зависит дальнейшая лечебная тактика. В настоящее время, доктора выделяют следующие варианты:

Форма заболевания Краткая характеристика Острый или хронический?
Серозный Наиболее благоприятный вариант патологии, при котором крайне редко развивается заражение крови.
В полости протоков отсутствует гной – воспаление проявляется усилением выработки серозной жидкости.
Может быть острым и хроническим, однако чаще первый вариант.
Фибринозно-серозный Протекает по аналогии с серозной формой.
Основное отличие заключается в течение воспалительного процесса – в органе помимо жидкости присутствуют белковые (фибринозные) наложения.
Гнойный Тяжелая форма, при которой в полости органа находится большое количество бактерий и агрессивно протекает воспаление.
При нем часто отмечается развитие сепсиса и возможно возникновение инфекционно-токсического шока.
Как правило, острый.
Некротический Является конечной стадией гнойного холангита, при котором стенки органа начинают отмирать.
Наибольшую опасность представляет собой возможность проникновения частичек мертвых тканей, желчи и гной в кровь. Закономерным результатом этого является развитие заражения крови и шока.
Только острый.
Склерозирующий Скрытая медленнопрогрессирующая форма патологии, при которой практически отсутствуют характерные признаки. Опасна развитием тяжелого необратимого повреждения печени, вплоть до билиарного цирроза. Только хронический.

Причины возникновения

Наибольшую роль в возникновении холангитов (всех кроме склерозирующего) играет наличие двух факторов – вредоносного микроорганизма и застоя желчи. Что приводит к их возникновению? Бактерия, вызывающая воспалительный процесс, может проникнуть в протоки из желчного пузыря или из полости кишечника. Именно поэтому часто встречаются холангиты после острого холецистита, при наличии интестинальной (тонкокишечной) недостаточности или билиодигистивного рефлюкса – заброса кишечного содержимого в систему протоков.

Застой желчи появляется при нарушении ее оттока. Такая ситуация может возникнуть при следующих состояниях:

  • Закупорка протока камнем на фоне желчнокаменной болезни;
  • Развитие острого панкреатита и отек головки поджелудочной железы;
  • Наличие опухоли, сдавливающей холедох или препятствующей оттоку желчи;
  • Стриктуры (выраженное сужение) желчных путей;
  • Поражение Фаттерового соска – места, куда открывается просвет холедоха и панкреатического протока.

Отдельно необходимо сказать о причинах склерозированного холангита. Эта форма отличается от всех остальных. Однозначно определить причину его развития не представляется возможным, даже на современном уровне медицины. Большинство докторов считают, что болезнь возникает при развития аутоиммунного процесса.

Из-за «ошибки» иммунитета, при котором клетки-защитники начинают вырабатывать антитела против здоровых тканей, поражается ткань протоковой системы. Длительное вялотекущее воспаление приводит к разрастанию соединительной ткани, сужению просвета и нарушению оттока желчи. Частой «мишенью» этой болезнью являются внутрипеченочные желчные капилляры, что нередко приводит к формированию цирроза печени.


Симптомы

Как уже упоминалось, данное заболевание является достаточно сложным в плане диагностики. Одна форма может проявляться по-разному у двух одинаковых пациентов, маскироваться под другую патологию или вовсе протекать скрыто. Тем не менее, существуют определенные признаки, которые позволяют предположить правильный диагноз.

При этом необходимо помнить, что симптомы, беспокоящие человека, могут существенно отличаться при остром и хроническом течении. Свои характерные признаки имеет и склерозирующий первичный холангит, которые будут описаны ниже.

Острый вариант

Лечение холангита, в данном случае, проводится только в условиях хирургического стационара. Это угрожающее жизни состояние, которое при несвоевременном обращении за медицинской помощью или при неадекватной терапии может привести к заражению крови и даже смерти. Именно поэтому, при наличии типичных признаков настоятельно рекомендуется обратиться к врачу, а не пытаться самостоятельно избавиться от проявлений заболевания.

В отличие от большинства других патологий, при воспалении желчевыводящих путей доктора ищут не отдельные симптомы, а их определенное сочетание. Для этого состояния наиболее характерно появление у человека следующего комплекса признаков:

  1. Повышенная температура тела. Как правило, лихорадка нарастает за несколько часов и сохраняется на достаточно высоком уровне (38-40оС). Больные ощущают выраженную слабость, озноб и головную боль. Нередко у человека отмечается сильная потливость, из-за чего он может терять большое количество жидкости за сутки.У некоторых пациентов лихорадка может иметь «скачкообразное» течение и меняться на 1-2оС на протяжении дня. Такие колебания температуры изнуряют человека, его самочувствие ухудшается настолько, что ему тяжело встать с постели. Сознание затуманивается, аппетит отсутствует, могут возникать обмороки;
  2. Желтуха/навязчивый зуд кожи. Эти два симптома имеют одинаковое происхождение и связаны с задержкой билирубина в организме. Билирубин – токсичное вещество, образующееся после распада кровяных клеток и выводящееся вместе с мочой и желчью. Так как воспаление желчевыводящей системы приводит к нарушению этого процесса, в различных тканях начинают откладываться билирубиновые соединения.Отложение их в коже приводит сначала к сильному навязчивому зуду, а затем к изменению ее окраски. Попадание билирубина в склеры объясняет желтый оттенок глаз (вокруг радужки). Попытка организма вывести токсичное вещество с мочой проявляется ее потемнением – вплоть до цвета «темного пива»;
  3. Боль в правой половине живота (непосредственно под ребрами). Данное место соответствует примерному расположению пузыря и холедоха. Если человек затрудняется определить область, где находятся неприятные ощущения, можно провести простой тест – ребром ладони постучать по нижнему краю реберных дуг справа и слева. При холангите/холецистите боль усилиться при поколачивании справа.

Перечисленные жалобы могут дополняться рядом других патологических признаков: снижением артериального давления менее чем 90/60 мм.рт.ст; появления чувства сердцебиения; учащения пульса более 90 уд/мин и т.д. Однако специфичными для данного заболевания является сочетание трех вышеуказанных проявлений болезни.

Хроническая форма

Заподозрить и подтвердить наличие этой формы намного сложнее, чем диагностировать у человека острый холангит. Дело в том, что при хроническом течении патология может незначительно нарушать самочувствие человека, и он не обращается за врачебной помощью. Дополнительную трудность представляет многообразие проявлений патологии – для этой формы не обнаружено характерного сочетания симптомов. У каждого пациента заболевание протекает индивидуально.

Единственной значимой подсказкой может служить прошлое пациента, а точнее перенесенные операции и сопутствующие болезни:

  1. После удаления желчного пузыря (операция называется «холецисэктомия») у каждого третьего пациента возникает хронический холангит;
  2. Наличие желчнокаменной болезни значительно увеличивает риск данного заболевания;
  3. Перенесенный в прошлом острый процесс может привести к возникновению хронического варианта болезни.

Люди с перечисленными факторами риска наиболее подвержены данной патологии. Заподозрить у них затяжной воспалительный процесс в протоках можно при наличии следующих жалоб:

  • Нарушение стула. Характерно появление жидкого/кашицеобразного стула со светлой окраской, имеющего блестящую поверхность, трудно смывающегося со стенок унитаза;
  • Желтуха или кожный зуд, которые появляются преимущественно в вечернее и ночное время;
  • Боль в верхней половине живота. В большинстве случаев, неприятные ощущения располагаются в правом подреберье, однако они могут находиться слева или посередине между ребрами (в эпигастральной области);
  • Развитие астеновегетативного синдрома – постоянной слабости, снижения работоспособности, уменьшение массы тела;
  • Появление лихорадки по неясной причине;
  • Чувство «разбитости», ознобы во второй половине дня;
  • Привкус горечи во рту, преимущественно после приема пищи.

Склерозирующий первичный холангит (ПСХ)

Несколько статистических фактов об этой форме:

  • У 55% людей данная болезнь протекает без симптомов или с минимальными проявлениями;
  • В 20-60% случаев, заболевание обнаруживается только на стадии появления цирроза печени;
  • До 20% больных ПСХ страдают от холангиокарциномы (злокачественной опухоли), которая развилась в исходе патологии.

Эти моменты ярко свидетельствуют о том, насколько сложна постановка диагноза. С одной стороны, пациенты часто не уделяют внимания «незначительным» симптомам, что приводит к позднему обращению за врачебной помощью. С другой стороны, не в каждом городе есть специалист, который заподозрит эту редкую, но опасную патологию.

Какой выход можно найти в этом случае? В первую очередь, необходимо с настороженностью относиться к своему здоровью. В таблице ниже будет приведена необходимая информация, которая позволит заподозрить ПСХ. Главное – не пренебрегать ей и объективно проанализировать состояние своего организма. Это позволит предотвратить прогрессирование ПСХ и избежать опасных осложнений.

Группа риска
  • Мужчины в возрасте 30-50 лет;
  • Дети 5-15 лет. Холангит у детей возникает значительно реже – они составляют только 10% от числа всех больных.
Заболевания-«спутники» ПСХ
У 60-70% пациентов воспаление протоков сочетается с другими хроническими поражениями пищеварительного тракта.
  • Аутоиммунный гепатит;
  • Болезнь Крона;
  • Язвенный колит неспецифического характера (НЯК);
  • Гранулематозный илеоколит;
  • Гранулематоз Вегенера.
Симптомы болезни на ранней стадии
  • Постоянная усталость и выраженная слабость;
  • Навязчивый постоянный кожный зуд, усиливающийся в ночное время;
  • Эпизоды кратковременного повышения температуры до 37-38оС.
Симптомы поздней стадии Любые симптомы, характерные для классической хронической формы.
Возможные осложнения
  • Билиарный цирроз – это необратимое поражение печени, которое приводит к постепенной утрате всех функций органа. В результате у человека нарушается процесс пищеварения, свертывания крови, обезвреживания токсических веществ, появляются значительные отеки и многие другие нарушения;
  • Холангиокарционома – злокачественная опухоль, которая растет из стенок протоков. Способна полностью перекрыть их просвет, прорастать в окружающие органы и отдавать метастазы по всему организм
  • Прогрессирующий остеопороз – нарушение нормальной структуры костей, приводит к их повышенной хрупкости. Может стать причиной перелома кости даже при незначительной травме или нагрузке.

Диагностика

Чтобы подтвердить диагноз, необходим целый комплекс лабораторных и инструментальных исследований. Большинство из них можно провести в любой многопрофильной поликлинике со стандартным оснащением лаборатории.

Но, к сожалению, в большинстве провинциальных городов медицинские учреждения не оснащены даже по стандартному минимуму. В этом случае, врач не может назначить необходимые обследования, поэтому пациентам нередко приходится обращаться в частные клиники/лаборатории.

Лабораторная диагностика

Вид исследования Нормальные показатели Возможные изменения
Клинический анализ крови СОЭ До 15 мм/час При остром процессе происходит увеличение всех перечисленных показателей.
На фоне хронического течения клинический анализ крови может оставаться в пределах нормы (за исключением СОЭ).
Лейкоциты 4,1-9,0*109 кл/л
Нейтрофилы

48-72%

или 2,0-5,4*109 кл/л

Общий анализ мочи Билирубин Отрицательно
Биохимический анализ крови С-реактивный белок До 5 мг/л
Общий билирубин 5,1-17 мкмоль/л
Прямой (связанный) билирубин 1,7-5,0 мкмоль/л
ГГТП

Мужчины 10-50 Е/л;

Женщины 7-31 Е/л

Щелочная фосфатаза

30-120 Е/л

Или 0,5-2,0 мккат/л

Иммунологический анализ сыворотки крови (только для диагностики ПСХ) Антинуклеарные антитела Титр менее 1/160 При склерозирующем варианте патологии происходит увеличение титра перечисленных антител.
Антигладкомышечные аутоантитела Титр менее 1/40
Анализ на pANCA

Инструментальные обследования

МРХПГ

На данный момент, «золотым стандартом» среди аппаратных методов исследования считается МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Несмотря на сложное название, принцип этого обследования достаточно прост. В кровь человека вводится специальное вещество, окрашивающее протоки желчевыводящей системы и желчный пузырь, их изучают на аппарате МРТ.

Следует отметить, что данный метод безопасен для человека, не облучает его тело рентгеновскими лучами и требует использования специальных хирургических инструментов. Для его проведения не нужна госпитализации – сама процедура занимает 15-30 минут и может выполняться амбулаторно. Противопоказаний к МРХПГ не так много, к ним относятся:

  • Аллергия на контрастное вещество;
  • Наличие в теле некоторых имплантов: кардиостимуляторов, кохлеарных имплантов, внутрисосудистых стентов и металлических клипс в головном мозге. При наличии других искусственных приборов в теле необходимо предварительно проконсультироваться с доктором, выполняющим обследование. Он проанализирует ситуацию и определит возможность проведения диагностики.

Подготовка к обследованию включает в себя отказ от приема пищи и жидкости за несколько часов до процедуры. Также непосредственно перед обследованием необходимо снять с себя все металлические аксессуары и предметы одежды. В случае необходимости дополнительной подготовки, лечащий врач индивидуально консультирует пациента перед исследованием.

Другие методы исследования

Несмотря на то, что МРХПГ рекомендован, как основной метод диагностики, далеко не каждая больница имеет аппарат МРТ и обученных специалистов в своем штате. В качестве альтернативных методов выявления болезни, доктора могут рекомендовать следующие инструментальные обследования:

Название процедуры Принцип проведения Подготовка к обследованию
УЗИ брюшной полости С помощью ультразвукового датчика, доктор осматривает желчный пузырь и холедох. Исследование полностью безопасно и не приносит существенного дискомфорта человеку.
Недостаток методики – невозможность осмотреть небольшие желчные протоки.
При патологии доктор может обнаружить наличие камня в просвете желчевыводящего тракта или расширение холедоха (более 6 мм).
  • В течение суток перед исследованием не рекомендуется принимать жирную пищу (любые продукты, обжаренные в масле; орехи; свинину; баранину и т.д.) и продукты с высоким содержанием клетчатки: фрукты, овощи, свежий хлеб, мучные изделия;
  • За 6-8 часов до процедуры следует отказаться от приема пищи, курения, употребления алкоголя и напитков с кофеином (кофе, энергетиков, кока-колы и других);
  • Перед ЭРХПГ доктор может рекомендовать короткий курс антибактериальных средств, для предотвращения попадания микрофлоры кишечника в желчные пути.
Эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография (сокращенно ЭРХПГ) В недавнем прошлом, данный метод являлся основным в диагностике болезней системы желчевыведения. Выполняется он следующим образом:

  • Через рот пациенту вводят специальный прибор – фиброгастродуоденоскоп;
  • Продвигая аппарат через пищевод и желудок, доктор находит конечный отдел холедоха и заполняет его контрастным веществом;
  • Это вещество распределяется по всей протоковой системе, что позволяет ее увидеть на рентгенографическом снимке.
  • Выполняется рентгенография брюшной полости.

Основной недостаток – высокая вероятность развития осложнений после процедуры. Наиболее частым из них является повреждение конечного отдела холедоха (Фатерового сосочка) и развитие панкреатита.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (сокращенно ЧЧХ) Метод, по своему принципу, аналогичен ЭРХПГ. Желчные пути заполняются контрастом после чего выполняется рентгенография. Основное отличие в способе доставки контрастного вещества – при ЧЧХ доктор его вводит непосредственно в проток, проводя иглу через кожу и печень под контролем УЗИ.
Главный недостаток – возможность травмировать внутренние органы.

Лечение

В терапии этой болезни есть несколько принципиальных моментов, которые должен знать каждый больной:

  1. При подозрении на острый процесс необходима госпитализация в хирургический стационар. Этот тактический нюанс объясняется непредсказуемым течением заболевания – в любой момент воспаление протоковой системы может вызвать заражение крови (сепсис) или нарушения в работе других органов;
  2. Каждый больной с острым процессом потенциально требует проведения операции, для восстановления оттока из желчных путей. Доктора стараются выбрать наиболее щадящую для организма методику и пытаются избегать большого объема вмешательства и разрезов на коже. При наличии возможности – хирурги выполняют все вмешательства с помощью эндоскопа, проводя его через рот до конечного отдела холедоха. Это позволяет не травмировать лишние ткани и снизить риск осложнений.
    Пациент должен быть осведомлен о возможности хирургического вмешательства и не бояться этого метода лечения;
  3. Практически всегда хронические формы болезни лечатся амбулаторно – госпитализация, как и операция, при затяжном течении не обязательна, так как патология относительно предсказуема в своем развитии.

Лечение острого холангита

Как упоминалось выше, практически каждый больной данной формой – потенциальный «кандидат» на проведение операции. Время ее проведения определяется состоянием пациента. При относительно легком течении болезни и сохраненных функциях всех органов, возможно проведение хирургического вмешательства в первые сутки после госпитализации.

Тяжелый вариант заболевания или развитие сепсиса требует предварительной подготовки организма с помощью медикаментов. С целью улучшения состояния человека, хирург может назначать следующую терапию:

  • Внутривенные вливания растворов, улучшающих обмен веществ в тканях и уменьшающих концентрацию токсинов крови: растворы глюкозы или хлорида натрия, раствор Рингера, препараты Дисоль или Трисоль и т.д.;
  • Комбинацию противомикробных препаратов;
  • Гепатопротекторы, для поддержания работы печеночных клеток: эссенциале, адеметионин, урсодезоксихолевая кислота и другие;
  • При необходимости, используются препараты для обезболивания и для устранения спазмов в пищеварительном тракте (спазмолитики).

После проведения операции для восстановления оттока из холедоха, продолжается медикаментозное лечение. Время приема препаратов определяется в каждом случае индивидуально и зависит только от состояния организма и особенностей течения патологии.

Терапия хронической формы

При выявлении этого вида заболевания, доктор в первую очередь пытается вывить причину хронического воспаления. Именно этот нюанс определяет дальнейшую тактику лечения. Вариантов может быть несколько:

  1. Наличие в желчных протоков бактерий – оптимальной тактикой в данном случае является назначение антибактериальной терапии на срок не менее 10-14 дней. Так как вид микроорганизма и устойчивость его к препаратам определяется при анализе желчи, проблем с подбором необходимого антибиотика практически не возникает;
  2. Паразитарное заболевание (чаще всего описторхоз) – паразиты нередко являются причиной хронического воспаления. В большинстве случаев, специальные противопаразитарные препараты уничтожают все посторонние организмы и устраняют симптомы заболевания;
  3. Обнаружение склерозирующего холангита – это наиболее неблагоприятный вариант, так как лечения, устраняющее причину патологии, не разработано до настоящего времени. Единственным фармакопрепаратом, который доказал свою эффективность, является урсодезоксихолевая кислота (Урсосан, Урсодез, Эксхол, Урсофальк и т.д.).

Помимо специфического лечения, всем больных с хроническими формами болезни рекомендуется:

  • Придерживаться диеты (стол №5 по Певзнеру), которая подразумевает частое дробное питание 5-6 раз в день, в небольшом объеме, с исключением жирной пищи;
  • По возможности, исключать физические и психологические нагрузки;
  • Отказаться от курения, употребления алкогольных и кофеинсодержащих напитков;
  • Принимать мультивитаминные комплексы с наличием витаминов К, D, Е и A. Всасывание именно этих веществ нарушается при затяжном воспалении желчевыделительной системы.

Время нетрудоспособности

Так как подавляющее большинство пациентов с холангитом учащиеся или трудоспособные люди, этому вопросу необходимо уделить внимание. При остром варианте, срок пребывания в больнице составляет 10-30 суток, в зависимости от состояния человека и активности заболевания. После выписки, больничный лист/справка продлевается на 20-30 дней для продолжения лечения в домашних условиях и восстановления организма.

Насчет хронического холангита, на данный момент, отсутствуют однозначные рекомендации. В каждом случае, врач сам определяет продолжительность нетрудоспособности пациента, в зависимости от его самочувствия и возможности проведения терапии.

Частые вопросы

Вопрос:
Насколько опасно для жизни это заболевание?

Воспаление протоковой системы – это жизнеугрожающее состояние, при котором всегда существует вероятность развития сепсиса, необратимого поражения печени и других органов.

Вопрос:
Какие болезни могут протекать под «маской» холангита?

В некоторых случаях, аналогичные симптомы можно обнаружить при остром панкреатите, на фоне острого/обострения хронического холецистита. Чтобы правильно выставить диагноз, достаточно использовать лабораторные и инструментальные методы исследований, описанные выше.

Вопрос:
Можно ли поставить диагноз «острый холангит» только по симптомам и данным УЗИ?

При сочетании типичных признаков патологии (лихорадки, желтухи, боли) и расширении холедоха более 6 мм по результатам УЗИ, постановка диагноза считается оправданной.

Вопрос:
Какую операцию может провести доктор, при остром течении болезни?

Главная цель хирургического вмешательства – восстановить нормальный отток из холедоха и снизить давление в желчевыделительной системе. Существует несколько основных вариантов выполнения этой операции:

  • Эндоскопический способ. С помощью эндоскопа, который вводится в ротовую полость и продвигается по пищеварительному тракту, врач проникает в холедох, через его устье в 12-перстной кишке;
  • Чрескожное чреспеченочное дренирование. Под контролем аппарата УЗИ, хирург через кожу и печеночную ткань проникает иглой в холедох и устанавливает дренаж – тонкую трубочку для создания оттока желчи;
  • Открытый способ. Применяется крайне редко. Доктор послойно рассекает ткани, начиная с кожи в верхней части живота, после чего выделяет крупный желчный проток и устанавливает дренаж. Существует вариант данной операции, при котором вместо большого разреза хирург делает только 2-3 небольшие раны, для эндоскопических инструментов. Именно с помощью них и осуществляется дренирование.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Нажимая кнопку «Отправить комментарий», вы соглашаетесь с условиями Пользовательского соглашения и Политики по обработке персональных данных.