Симптомы и последствия гипоксии плода, диагностика и лечение


Содержание:

С наступлением беременности в организме матери происходят колоссальные изменения, позволяющие зародиться и развиваться новой жизни. Образуется уникальная система мать-плацента плод. В норме этот механизм работает очень четко, обеспечивая малыша кислородом и питательными веществами, выводя продукты его жизнедеятельности и защищая от неблагоприятных факторов.

Даже при нормально протекающей беременности кровь плода менее насыщена кислородом, чем материнская. Компенсировать этот недостаток позволяет усиленная работа сердца малыша и особый вид гемоглобина – так называемый фетальный гемоглобин, переносящий кислород в каждую клетку ребенка.

Если кровоснабжение через плаценту нарушается, то организм плода не может все компенсировать. Примерно 3-7% беременностей протекают с нарушением этой системы. Такое состояние называют фетоплацентарной недостаточностью (ФПН), результатом которой является внутриутробная гипоксия плода.

Как развивается ФПН и гипоксия плода?

Плацента и ее предшественники в ходе своего развития претерпевают две волны активности: на 7-9 и 14-17 неделях беременности. Именно в эти сроки чаще возникают аномалии сосудов, результатом чего становится ФПН. Обычно такие нарушения образуются на фоне болезни матери, неправильного образа жизни или осложнений беременности.

Механизмы ФПН

  • уменьшение притока крови к плаценте (гипотония у матери, сдавление нижней полой вены беременной маткой) или затрудненный отток по венам (при отеках)
  • инфаркт плаценты, ее отслойка и отечные изменения
  • нарушение в тканях плаценты в результате инфицирования
  • изменения свертываемости крови у матери и плода

Виды гипоксии плода

Кислородное голодание плода может развиваться долго и постепенно, являясь результатом хронической ХПН. Такую гипоксию также называю хронической. Если нарушение кровоснабжения плаценты развилось быстро и стремительно, то ФПН и гипоксия являются острыми.

Факторы риска гипоксии плода при беременности

Заболевания матери

  • Пороки сердца
  • Артериальная гипертензия
  • Гипотония (пониженное давление)
  • Заболевания почек
  • Анемия
  • Инфекции матери

Гормональные нарушения

Осложнения беременности

Артериальная гипертония, преэклампсия и эклампсия

Во время беременности плацента оказывает большое влияние на сердце и сосуды женщины. Объем крови увеличивается почти вдвое, а периферические сосуды расширяются, что препятствует скачкам артериального давления. Поэтому если тонометр упорно показывает значения больше 130/80мм рт. столба, то можно думать о неправильной работе мать-плацента-плод.
Классификация гипертензивных расстройств во время беременности представлена в таблице.

Расстройство Определение
Хроническая гипертония Гипертония присутствуют до беременности или впервые диагностирована на сроке беременности до 20 недель
Преэклампсия-эклампсия

Впервые возникшая гипертония на фоне беременности (> 140 мм рт.ст. систолическое или> 90 мм рт диастолическое давление) и белок в моче (выделение> 0,3 г в 24 ч) после 20 недель

Судороги, нарушения зрения и кома – главные симптомы эклампсии.

Преэклампсия накладывается на хроническую артериальную гипертензию Впервые появившийся или резко повышенный белок в моче, резкое увеличение артериального давления, тромбоцитопения, или повышенное содержание ферментов печени после 20 недель беременности у женщин с существовавшей ранее гипертензией
Гестационная гипертензия Повышение артериального давления (> 140 мм рт.ст. систолическое или> 90 мм рт.ст. диастолическое), впервые возникшее после 20 недель беременности и не сопровождающееся белком в моче

Далеко не всегда гипертония переходит в преэклампсию, женщины довольно легко переносят беременность и с высоким давлением. Но при этом многократно возрастают риски гипоксии плода и даже внутриутробной смерти.

Преэклампсия – особое состояние, возникающее только после 20 недели беременности. Именно плацентарный кровоток является пусковым механизмом этой болезни, он же и страдает в первую очередь. Затем возникает патология почек, печени, сосудов, что угрожает жизни малыша и мамы. Самыми тяжелыми последствиями, называющимися эклампсией, считают отек мозга, судороги и кому. В таких условиях плод отстает в росте и испытывает кислородное голодание. Чем раньше начались симптомы, тем сильнее страдает ребенок и тем больше риск преждевременного родоразрешения.

Выявление гипертонии

  • Электролиты сыворотки, мочевина, креатинин, трансаминазы (АСТ, АЛТ), альбумин
  • Общий анализ крови (с количеством тромбоцитов)
  • 24-часовой сбор мочи (для обнаружения суточного белка)
  • Исследование свертывающей системы крови
  • Рентгенограмма грудной клетки
  • ЭКГ, эхокардиография

Чтобы избежать кислородного голодания плода и эклампсии у матери нужно вовремя выявить и вылечить преэклампсию.

Лечение преэклампсии

Тяжесть состояния Срок беременности Тактика
Преэклампсия <32 недель Госпитализация, наблюдение за беременной и плодом
Применение кортикостероидов для созревания легких плода, если срок более 24
Родоразрешение, если состояние матери или плода ухудшается
32-36 недель Родоразрешение
Внутривенное введение магнезии
Антигипертензивная терапия
Применение кортикостероидов для созревания легких плода, если срок менее 34 недель
≥36 недель Родоразрешение
Внутривенное введение магнезии
Антигипертензивная терапия

Анемия у беременной женщины

По статистике более 40% женщин, ждущих ребенка, страдают анемией различной степени тяжести. Явные симптомы этого состояния проявляются после середины срока, хотя малозаметные проявления могут быть задолго до зачатия малыша. К основным осложнениям анемии относится ФПН и преждевременная отслойка плаценты, что ведет к хронической и острой гипоксии соответственно.

Основные признаки анемии:

  • слабость, сонливость
  • бледность кожи, зябкость ног
  • головокружение, частые обмороки
  • ломкие волосы, ногти

В норме к 17 неделе беременности маточно-плацентарные сосуды принимают специпльную спиральную форму. При анемии эти изменения запаздывают, плацента отстает в размерах от нормальной, возникает ФПН, гипоксия плода и задержка его роста. Чем тяжелее анемия, тем серьезнее кислородное голодание. Если снижение гемоглобина сочетается с хроническими болезнями почек, то тяжесть гипоксии возрастает в разы.

Для профилактики плацентарной недостаточности и страдания плода нужно лечить анемию на самых ранних сроках беременности (а лучше – до ее наступления).

Нормы гемоглобина у женщин:

  • небеременные: 120-158 г/л
  • 1 триместр: 110-139 г/л
  • 2 триместр: 105-148 г/л
  • 3 триместр: 100-150 г/л

Для лечения нужно принимать препараты железа (совмещенные с аскорбиновой кислотой) на протяжении всей беременности и грудного вскармливания. Среди препаратов популярны Сорбифер Дурулес, Ферретаб, Актиферрин (см. препараты железа при анемии).

Сахарный диабет и беременность

Сахарный диабет – тяжелое заболевание, поражающее преимущественно почки, сосуды и нервы. При этой патологии неконтролируемый уровень сахара в крови пагубно влияет практически на все органы и ткани. Во время беременности диабет вызывает гипоксию плода, подвергая здоровье малыша и матери большой опасности.

Риск сахарного диабета для матери:

  • ухудшение состояния почек, сетчатки глаз, сердца
  • частые колебания уровня глюкозы (гипогликемия и кетоацидоз)
  • частые осложнения: преэклампсия и эклампсия, многоводие, инфекции

Риск сахарного диабета для плода:

  • высокая перинатальная смертность
  • пороки развития
  • гипоксически-ишемические энцефалопатии

Планирование беременности при сахарном диабете

  • обучение в диабетической школе
  • компенсация диабета за 3-4 месяца до зачатия
    глюкоза плазмы натощак– до 6,1 ммоль/л
    глюкоза плазмы через 2 ч после еды – до 7,8 ммоль/л
  • достижение артериального давления до 130/80 мм рт столба
  • прием 500 мкг фолиевой кислоты в сутки
  • лечение всех осложнений СД

На протяжении всей беременности нужен тщательный мониторинг здоровья плода, включая УЗИ с допплером, определение биофизического профиля плода и контроль глюкозы крови у матери. Оптимальным сроком родоразрешения считают 38-40 недель, преимущественно – самостоятельные роды.

Заболевания щитовидной железы

Примерно 5% беременных женщин имеет недостаточно функционирующую щитовидную железу. Часть из них страдали гипотиреозом до беременности, а у некоторых он возник в период ожидания малыша. Это связано с гормональными перестройками в организме и возросшей потребностью плода в микроэлементах.

Основные симптомы гипотиреоза до беременности:

  • утомляемость, слабость
  • непереносимость холода
  • ухудшение способности запоминать даты, лица и дела
  • возрастание веса
  • депрессия
  • трудности с дефекацией
  • нерегулярные месячные
  • тонкие ногти, сухая кожа

Среди последствий гипотиреоза во время беременности часто встречается задержка роста плода, его гипоксия, плацентарная недостаточность, отслойка плаценты и преждевременные роды. Кроме того, при гипотиреозе у новорожденного без лечения может развиться олигофрения.

Нормы уровня ТТГ (тиреотропного гормона) для каждого триместра беременности до сих пор не изучены, средние данные: от 0,4 до 3,5 мЕд/л. Если количество гормона отличается от этих величин, то необходимо провести УЗИ железы и назначить лечение.

Для лечения гипотиреоза применяют гормонозаменяющие препараты. Они назначаются врачом, так как довольно сложно подобрать правильную дозу для женщины в положении. Если гипотиреоз удается компенсировать лекарствами, то риск осложнений для малыша сводится к минимуму.


Инфекционные заболевания

Инфекции сами по себе могут вызвать сосудистые реакции и ухудшение маточно-плацентарного кровотока. Например, при гриппе риск гипоксии плода довольно высок, так как лихорадка сочетается с кашлем и общей интоксикацией. Некоторые инфекции способны проникать через плаценту, вызывая воспаление непосредственно в плодных оболочках. В этом случае развивается не только ФПН, но и риск острой гипоксии и гибели плода.

Симптомы, являющиеся поводом для посещения врача:

  • высокая лихорадка, особенно дольше 3 дней
  • кашель и затруднение дыхания
  • любая сыпь
  • кожный зуд
  • выделения из половых путей любого характера
  • спутанность сознания, тошнота и рвота

Чаще всего после лечения инфекции состояние плода стабилизируется. Среди препаратов встречаются антибиотики, противовирусные и противогрибковые препараты, а также вливания внутривенных растворов для снятия интоксикации. В некоторых случаях приходится применять экстренное родоразрешение при угрозе жизни матери и ребенка.

Отслойка плаценты

Отслойка плаценты – грозное осложнение, главным признаком которого является сильное кровотечение из родовых путей. Так как отслойка происходит раньше срока, то маточные сосуды не успевают сжаться и прекратить потерю крови. В результате возникает сильнейшая гипоксия плода, последствия которой сложно предсказать.

Частой причиной отслойки служат повышенное артериальное давление, многоводие и излитие большого объема вод, травмы живота. Так как 15% отслоек плаценты сопровождаются внутриутробной гибелью плода от кислородного голодания, лучшим выходом является срочное родоразрешение.

Степени гипоксии и фетоплацентарной недостаточности

Нарушение кровотока в плаценте не всегда влечет за собой мгновенную гипоксию. У плода есть определенный запас «сил», позволяющий компенсировать ФПН.

  • Компенсированная ФПН - признаки недостаточности никак не проявляются, лишь изредка можно отметить активные движения и учащение сердцебиения.
  • Субкомпенсированная ФПН - риск гипоксии многократно возрастает, хотя защитные силы плода и матери еще позволяют компенсировать низкий кровоток.
  • Декомпенсированная ФПН - плод исчерпывает свои ресурсы, начинаются тяжелые изменения в органах. Если не провести немедленное родоразрешение, то последствия острой гипоксии для малыша могут быть очень серьезными.

Как проявляется внутриутробная гипоксия?

Если нарушение плацентарного кровотока было вторичным, то есть наступила из-за болезни матери или плода, то в первую очередь проявляются эти патологии: анемия, эклампсия, почечная недостаточность.

Если нарушение кровотока плаценты первично, то долгое время женщина не испытывает никаких неприятных симптомов. Иногда можно отметить частые, беспорядочные и интенсивные движения малыша. Если лечение опаздывает, то двигательная активность снижается вплоть до полного отсутствия толчков ребенка. Важно помнить, что при хронической гипоксии плода симптомы могут не проявляться вплоть до серьезных осложнений.

Хроническая ФПН и гипоксия ведут к замедлению темпов роста плода. Это можно заметить по небольшому размеру живота, не соответствующему сроку беременности. На УЗИ в таком случае определяют ЗВУР – задержку внутриутробного развития плода. Если плод меньше, чем положено при данном сроке беременности, то ему труднее перенести тяжелый процесс родов и начать самостоятельное дыхание. Кроме того, такие дети часто имеют неврологические нарушения и респираторные болезни.

Гипоксия в родах

Во время нормальных родов каждое сокращение матки (схватка) вызывает временное снижение кровотока в плаценте. Такая непродолжительная гипоксия переносится здоровым плодом хорошо, а после расслабления матки кровоснабжение плода восстанавливается в полном объеме.

Если длительность кислородного голодания в родах увеличена, то кровоснабжение плода резко нарушается. Начинаются изменения во внутренних органах. Если в это время малыш не рождается на свет, то может наступить его смерть в момент родов или сразу после них.

Причины гипоксии плода при родах

Материнский фактор Плацентарный фактор
  • шок или остановка сердца в родах
  • преэклампсия и эклампсия
  • тяжелая анемия матери
  • пережатие аорты беременной маткой
  • перенашивание беременности
  • разрыв матки
  • Инфаркт плаценты
  • Предлежание плаценты с кровотечением
  • Отслойка плаценты
  • Закупорка сосудов тромбами
Плодовый фактор Пуповинный фактор
  • Обвитие пуповиной (особенно вокруг шеи плода)
  • Истинные узлы пуповины
  • Тромбоз сосудов пуповины
  • Затяжные роды
  • Аномалии сокращения матки в родах

Признаки гипоксии новорожденных:

  • учащенное или слишком медленное сердцебиение
  • снижение или прекращение движений плода
  • зеленые околоплодные воды (загрязнение меконием)

Признаки асфиксии новорожденного (остановке кислородного снабжения)

Сохранение 0-3 баллов по шкале Апгар в течение 5 минут и более

Нарушения работы мозга и других органов:

  • судороги
  • кома
  • олигоурия и анурия
  • аспирация (вдыхание) мекония

Раньше считалось, что вдохнуть первородный кал (меконий) младенец может только в процессе родов. Сейчас есть данные, что и при хронической гипоксии есть риск аспирации мекония. Причем удаление первородного кала из легких во втором случае приносит меньше результатов, а среди последствий встречаются нарушения нервной системы и частые пневмонии.

  • ДВС (нарушение свертываемости крови)
  • некротический энтероколит (отмирание части кишечника)

Признаки гипоксически-ишемической энцефалопатии

  • задержка спонтанных движений после рождения
  • судороги
  • нарушенное сознание
  • низкий тонус мышц
  • нерегулярное дыхание с остановками или полное отсутствие самостоятельного дыхания

Все эти изменения возникают в первые трое суток после рождения. Если симптомы появляются позже, то скорее всего причиной была инфекция или другие осложнения.

Важно помнить, что с гипоксией часто связывают развитие у ребенка ДЦП. Такой вариант развития событий возможен, но не обязателен. Большинство детей, перенесших перинатальную гипоксию и асфиксию, не страдают этим тяжелым заболеванием.

Последствия внутриутробной гипоксии для ребенка

Хроническая гипоксия

  • Низкий вес и маленький рост при рождении (см. гипотрофия у ребенка)
  • Восприимчивость к инфекционным заболеваниям
  • Недостаточная регуляция температуры тела в новорожденном периоде
  • Анемия
  • Синдром дефицита внимания и гиперактивности в старшем возрасте

Острая гипоксия

  • Риск внутриутробной гибели
  • Вдыхание мекония и пневмония
  • Некроз кишечника
  • Преждевременное рождение
  • Поражение нервной системы, вплоть до комы
  • Риск ДЦП у ребенка в будущем
  • Повышенный риск синдрома внезапной младенческой смерти

Все последствия для малыша связаны с гипоксией мозга и преждевременными родами, так как с целью спасения жизни ребенка часто применяют экстренное родоразрешение намного раньше срока. Большинство случаев гипоксии не имеют никаких последствий, если ребенок благополучно пережил первый месяц.

Специальные методы для выявления гипоксии

КТГ – кардиотокография

Цель обследования – регистрация сокращений сердца малыша, основанная на допплеровском эффекте. Дополнительно отмечаются шевеления плода (так как сердцебиение во время движений изменяется) и сократительная активность. Совокупность этих данных помогает определить состояние плода, определить его реакцию на схватки и своевременно выявить гипоксию (см. КТГ плода при беременности).

Признаками сердцебиений здорового плода считают:

  • ЧСС от 120 до 160 ударов в минуту
  • Удовлетворительная вариабельность (повышение ЧСС в ответ на схватку, движение плода или беременной)
  • Отсутствие глубоких децелераций (сильных замедлений сердцебиения, особенно после схватки)

Признаки кислородного голодания плода:

  • значительное учащение или урежение сердцебиений
  • монотонный ритм (отсутствие повышения ЧСС в ответ на схватки или шевеления)
  • частые и глубокие урежения ритма

Во время родов КТГ нужно проводить каждые 15 минут, а во время потужного периода – после каждой схватки. При появлении признаков гипоксии можно попробовать изменить положение тела роженицы, чтобы устранить пережатие пуповины.

В последние годы появились дистанционные аппараты КТГ. Беременным из группы высокого риска предлагают проводить домашнюю запись кардиотокограммы с помощью специального аппарата. Все результаты через интернет отправляются лечащему врачу в режиме реального времени. Это позволяет быстро выявить острую гипоксию и спасти ребенка.

УЗИ с допплерографией

С помощью допплеровского эффекта на УЗИ можно определить состояние кровообращения в системе мать-плацента-плод после 20 недели беременности. При исследовании маточных артерий можно выявить начальные нарушения маточно-плацентарного кровотока и предотвратить тяжелую гипоксию плода. Дополнительно определяют структуру самой плаценты и уровень амниотических вод.

Подсчет шевелений плода

Этот метод диагностики довольно неточный, поэтому применяется в основном у беременных низкого риска (без хронических заболеваний матери, пороков развития плода и патологий плаценты). Он позволяет вовремя выявить первые этапы гипоксии, когда ребенок в ответ на кислородное голодание изменяет свою двигательную активность.

Для проведения теста нужно устроиться поудобнее (желательно на бок) и сконцентрироваться на движениях малыша. Если за час возникает меньше 10 ощутимых движений, то необходимо срочно обратиться к врачу.

Как определить биофизический профиль плода

Метод включает оценку пяти основных параметров здоровья плода. Проводится он при беременности высокого риска, когда велика вероятность страдания или даже внутриутробной гибели плода.

Частота дыхательных движений

При 30-минутном УЗИ подсчитывается число эпизодов дыхательных движений. 2 балла ставятся при 30-секундном эпизоде за полчаса наблюдения. Отсутствие дыхательных движений означают 0 баллов.

КТГ

Оценка параметров 20-минутного кардиотокографического исследования. Если за это время наблюдались 2 и более эпизода повышения ЧСС, то тест оценивается на 2 балла, прогноз благоприятный. При «плохом» КТГ тест оценивают в 0 баллов.

Мышечный тонус плода

Оцениваются эпизоды сгибания конечностей за 30 минут. Если 2 и более эпизода – 2 балла, если конечности все время в разогнутом состоянии – 0 баллов.

Двигательная активность

Если на 30-минутном УЗИ отмечено 3 и более активных движений плода, то за тест ставят 2 балла. Если менее 3, то оценка равна 2 баллам. Если движений нет – 0 баллов.

Околоплодные воды

При индексе амниотической жидкости более пяти ставят 2 балла. При меньшем ИАЖ тест оценивается в 0 баллов. Для оценки биофизического профиля малыша подсчитывают баллы за все 5 тестов. Если сумма равна 8-10 баллам, то состояние плода хорошее, можно повторить исследование через 3-4 дня. Если сумма меньше 8 баллов, то необходимы дополнительные обследования, а иногда – экстренное родоразрешение.

Оценку профиля проводят дважды в неделю. Это позволяет вовремя обнаружить острую и хроническую внутриутробную гипоксию. Часто полный метод заменяют сокращенным: оценивают только КТГ и уровень околоплодных вод.

Лечение внутриутробной гипоксии

При гипоксии плода лечение напрямую зависит от срока беременности, состояния матери и ребенка и сопутствующих заболеваний беременной женщины. До сих пор нет четкого алгоритма устранения кислородного голодания, так как причины ее очень разнообразны.

Если состояние пациентов позволяет, то врач может попробовать консервативные методы.

  • Улучшение здоровья матери
    Лечение хронических заболеваний, анемии, стабилизация давления
    Режим правильного питания, отдыха, легкой физической нагрузки
    Избавление от вредных привычек
  • Если нарушена система свертывания – лекарства, нормализующие вязкость крови (антикоагулянты)
  • Нормализация тонуса маки в родах (контроль введения окситоцина). Если причиной гипоксии стали усиленные сокращения матки, то введение окситоцина прекращают
  • Гипербарическая оксигенация или кислородные маски в родах
  • В редких случаях при выраженной задержке роста плода и маловодии применяют амниоинфузию. Это введение в амниотическую полость специальной жидкости. Она дает возможность легким малыша развиваться, уменьшает гипоксию и риск аспирации мекония
  • При гипертонии – внутривенное вливание магнезии. Это предотвращает эклампсию и снижает риск кислородного голодания
  • При инфекционных процессах – противовоспалительные и антимикробные средства

Важно помнить, что нет ни одного препарата, излечивающего плацентарную недостаточность. С помощью вышеперечисленных методов можно лишь убрать провоцирующие факторы. А популярные в отечественной медицине Пентоксифиллин, Актовегин и Магне в6 не имеют доказанной эффективности. Если плацентарный кровоток уже нарушен, то главный принцип – наблюдение за малышом и своевременное родоразрешение. Чем больше плод отстает в своем развитии от нормы, тем раньше необходимо его извлекать. В современной медицине еще не выяснили, как избежать гипоксии при тяжелой дисфункции плаценты, не прибегая к экстренным родам.

В связи с трудностями в лечении гипоксии плода важно грамотно планировать свою беременность, избавляться от вредных привычек и следить за здоровьем. Ведь провести профилактику и предупредить болезнь всегда легче, чем избавиться от нее!

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *