Гангрена: симптомы, причины, лечение гангрены нижних конечностей


Одной из самых тяжелых хирургических болезней является гангрена. Это омертвение тканей, которое часто сопровождается изменением их цвета на черный/землисто-серый. При несвоевременном лечении или обширном инфекционном заражении, 34% больных погибают, а 62% остаются инвалидами. Чтобы снизить риск таких исходов, необходимо знать первые признаки заболевания и при их обнаружении незамедлительно обращаться к доктору.

Следует отметить, что гангрена может возникать на конечностях (ногах или руках), на туловище, в области лица и в некоторых внутренних органах (легких, кишечнике, аппендиксе и т.д.). Для различных частей организма характерны разные виды гангрены. Их необходимо отличать, так как от этого существенно зависит тактика лечения и прогноз.

Классификация гангрены

В зависимости от типа повреждения ткани принято выделять четыре вида гангрены:

  • Сухая — наиболее благоприятная форма болезни, при которой процесс не распространяется на окружающие ткани, а остается в пределах пораженной части (палец, голень, предплечье и т.д.). Орган при этом имеет характерный вид «мумифицированного» — он плотный, лишенный влаги, несколько сморщенный;
  • Влажная — вид гангрены с выраженными процессами гниения. Пораженная область размягчается, набухает за счет отека и приобретает гнилостный запах;
  • Газовая (синоним – анаэробная/безвоздушная инфекция) — несмотря на то, что это разновидность влажной гангрены, ее выделяют в отдельную форму. Она развивается только при наличии определенных микробов (клостридий). Является наиболее опасной для жизни больного, так как быстро распространяется по здоровым тканям и вызывает сильную интоксикацию (отравление токсинами) организма;
  • Пролежень — гангрена мягких тканей (подкожной клетчатки и собственно кожи), развивающаяся из-за постоянного давления на одну область. Как правило, возникает у больных, которые не меняют положение тела несколько раз в сутки.

У детей с недостаточностью иммунитета (после перенесенной инфекции, на фоне другой болезни, при врожденном ВИЧ) выделяют пятый вид гангрены – «нома». Это форма влажной гангрены, при которой происходит омертвение тканей лица: губ, щек, десен, жировой клетчатки. Как правило, заканчивается летальным исходом.

Для каждого вида этой патологии характерны свои причины. Зная их, можно профилактировать развитие или своевременно заподозрить болезнь.

Причины гангрены

Вопреки распространенному мнению, гангрена может возникать не только после огнестрельных ран или других травм конечностей. Также она может наблюдаться при обтурации («закупорке») тромбами или бляшками различных сосудов, поражении нервов конечностей, в исходе некоторых инфекций и т.д. Своевременно определив причину, можно предположить форму болезни и выбрать оптимальное лечение.

Вид гангрены Наиболее частые причины Какие органы чаще поражаются?
Сухая
  • Атеросклероз – образование тромба на стенке артерии, которая полностью ее закрывает.
    • Сухая гангрена нижних конечностей чаще всего  возникает при тромбозе подколенной или бедренной артерий.
    • Поражение рук, как правило, обусловлено тромбозом плечевой артерии.
  • Вибрационная болезнь – профессиональная патология людей, постоянно контактирующих с вибрацией (работа с отбойными молотками, бетономешалками, асфальтоукладчиками, чеканкой). Гангрена развивается из-за постоянного спазма сосудов, питающих нервы конечностей и нарушения питания тканей.
  • Болезнь Рейно – разрушение сосудов или нервов, обеспечивающих работу конечных отделов рук/ног;
  • Полинейропатия – нарушение иннервации конечностей, при которых поражаются кисти и стопы;
  • Сыпной тиф – в некоторых случаях, эта инфекция может приводить к сухой гангрене кожи. Чаще всего, страдают боковые части туловища.
  • Любые части конечностей (палец, кисть, стопа, голень и т.д.);
  • Кожа.
Влажная
  • Диабетическая стопа — гангрена при сахарном диабете чаще всего возникает на стопе или пальцах. Это обусловлено сильным нарушением кровоснабжения этих тканей и сниженным иммунитетом. Из-за этих факторов гнилостные микробы быстро присоединяются к поврежденной конечности;
  • Глубокие ожоги (стадии IIIб, IV) и обморожения (стадии III и IV);
  • Ущемление грыж (может приводить к гангрене участка кишки);
  • Аппендицит и холецистит, которые не были своевременно прооперированы;
  • Тромбоз артерий, питающих кишечник (мезентериальных);
  • Пневмония, вызванная атипичными микробами (Клостридиями, Бактероидами, Синегнойной палочкой), у пациентов с недостаточностью иммунитета может приводить к гангрене легкого.
Внутренние органы:

  • Легкие;
  • Кишечник (чаще аппендикс);
  • Желчный пузырь.

Конечности (чаще всего стопы).

Газовая (синонимы – анаэробная, безвоздушная или газовая инфекция)

Причина одна – это наличие достаточно глубокой раны, которая была инфицирована клостридиями (бактериями, живущими в безвоздушном пространстве).

Однако для развития газовой гангрены необходим ряд условий:

  • Рана должна достигать мышц или жировой клетчатки;
  • Плохое кровоснабжение инфицированных тканей, так как клостридии могут размножаться и расти только в среде без воздуха;
  • Закрытие раны способствует распространению микробов, так как уменьшается приток кислорода в раневую полость.
Мышцы, подкожная клетчатка и кожа в любом участке организма. Как правило, болезнь начинает распространяться с рук или ног.
Пролежень Для развития полноценного пролежня достаточно 60-70 часов давления на ткани. Большую опасность его формирования имеют пациенты со следующими патологиями:

Мягкие ткани в области крестца, позвоночника, тазобедренных суставов, лопаток.
Нома Эта форма гангрены развивается преимущественно у ослабленных инфекцией детей. Как правило, это корь, менингиты или краснуха. Ткани щек, губ, десен и глубоких клетчаточных пространств лица.

При постановке диагноза также следует учитывать симптомы гангрены, на которые жалуется больной. Они определяются формой заболевания и помогают сориентироваться при первичной диагностике.

Симптомы гангрены

В зависимости от вида гангрены, могут преобладать местные симптомы (изменения конечности) или признаки интоксикации (температура, слабость, нарушение сознания и т.д.). Существенно отличается и способность различных форм распространяться на окружающие ткани. Эти моменты необходимо учитывать при выборе лечения и скорости его проведения, так как в некоторых случаях, промедление в несколько часов может приводить к смерти.

Симптомы сухой гангрены

Так как эта форма развивается из-за нарушения питания руки или ноги, в первую очередь возникают признаки недостаточности кровообращения. К ним относятся:

  • Чувства «ползанья мурашек», «покалывания» в пораженной конечности или ее части (пальцев, стопе/кисти, предплечья/голени и т.д.). Возможно появление болей острого характера, которые несколько ослабевают в покое;
  • Слабость в конечности. Как правило, проявляется при нагрузке (долгая прогулка, бег, подъем по лестнице – для ног; кистевой хват, перенос тяжелых предметов – для рук);
  • Бледность и похолодание той области кожи, где есть недостаток притока артериальной крови;
  • Гангрене нижних конечностей часто предшествует «перемежающая» хромота.

Как определить недостаточность кровоснабжения? Для этого достаточно знать несколько простых приемов для конечностей:

  • Поднимите руки над головой и поочередно сгибайте кисти. При нарушении проходимости артерий, будет появляться бледность и слабость в конечности, чувство «ползанья мурашек» и боль;
  • Лежа на спине, поднимите прямые ноги под углом 40-45о. Будут появляться аналогичные симптомы. Также больной не может удержать конечности в таком положении дольше 20-25 секунд. Таким образом, можно заподозрить начальную стадию гангрены нижних конечностей или возможность ее развития.

Это наиболее простые способы оценить состояние артерий. Они недостаточно точные, однако позволяют определить недостаточность кровенаполнения даже в домашних условиях.

При полной закупорке артерии, на смену этим симптомам быстро приходят признаки омертвения (некроза). Конечность приобретает характерный вид, который позволяет поставить диагноз «сухая гангрена». Чаще всего, отмечаются следующие изменения:

  1. Почернение тканей – следует обращать внимание на цвет, так как другим формам болезни свойственны синюшная или землисто-зеленая окраска (исключение – нома);
  2. Уменьшение размеров конечности с гангреной. Этот признак легко обнаружить, если измерить руки или ноги в симметричных частях;
  3. Сильная сухость в пораженной области и отсутствие потоотделения;
  4. Ткани становятся очень плотными, за счет потери жидкости;
  5. Рост волос и ногтей в отмершей части прекращается.

Боли пациент не ощущает, так как нервные окончания при сухой гангрене отмирают вместе с другими тканями. Симптомы общего характера (температура, головокружение, потеря/снижение аппетита, тошнота и т.д.) не выражены, так как организм предотвращает попадание токсинов в кровь и распространение болезни. Благодаря этому, граница между здоровой и поврежденной областью прослеживается очень четко.

В редких случаях, участок сухой гангрены может самостоятельно отделяться от конечности, что приравнивается к выздоровлению пациента. Однако не стоит рассчитывать на этот исход и ждать отделения патологического очага. При обнаружении первых симптомов, следует немедленно обратиться к доктору, который определить оптимальную тактику.

Симптомы влажной гангрены

Отличительная черта влажной гангрены в том, что она может поражать не только конечности, но и внутренние органы. При этом возникают симптомы местного характера и общая реакция организма на инфекцию. Это объясняется наличием гнилостных микробов, которые отсутствуют при сухой форме. Они постепенно разрушают ткани человека, выделяя токсины в кровь. Как правило, болезнь достаточно медленно распространяется на здоровые участки, поэтому имеет более благоприятный прогноз, чем анаэробная гангрена.

Местные проявления гангрены

Наиболее распространенными из местных симптомов влажной гангрены конечностей являются:

  • симптомы гангреныИзменение цвета тканей на синюшный или темно-лиловый. При этом четкой границы между здоровым и пораженным участками нет, так как организм не может остановить распространение микробов. Переходную область можно обнаружить по следующим признакам: покраснение кожи, повышение местной температуры, и наличие болезненности;
  • Появление запаха гниения от пораженной области;
  • Отечность и пастозность инфицированной части руки/ноги;
  • Постоянная боль острого характера в инфицированной конечности, которая возникает за счет раздражения рецепторов окружающих гангрену тканей;
  • Снижение температуры омертвевших участков.

Аналогичные симптомы будут наблюдаться при номе.

Гангрена «диабетической стопы». У больных сахарным диабетом, который трудно поддается лечению, нарушается работа сосудов. Типичное проявление – это недостаточность кровоснабжения стопы, из-за чего через любую рану легко проникает инфекция. Так как защитные процессы также нарушены, у пациентов могут развиваться симптомы гангрены ноги.

Чтобы предотвратить это исход, следует обрабатывать растворами антисептиков (Фукорцином, Бриллиантового зеленого и т.д.) и заживляющими препаратами (Левомеколь) даже небольшие раны. Также необходимо наложение бактерицидного пластыря или повязок. Если в течение 2-х дней не наблюдается улучшений, следует обратить к доктору.

Влажная гангрена внутренних органов проявляется по-разному, в зависимости от локализации. В настоящее время, чаще всего поражаются: легкие, кишечник и желчный пузырь. Для них характерны следующие симптомы:

Пораженный орган Характерные симптомы
Легкие

Первые 7-10 дней симптомы могут ограничиваться периодическим влажным кашлем, с небольшим количеством мокроты. Возможно кровохарканье.

В период разгара, гангрена легкого проявляется следующим образом:

  • Кашель с обильным отделением мокроты – около литра/сутки. Она зеленого или серо-землистого цвета, с сильным гнилостным запахом, вязкая;
  • Боль в груди, усиливающаяся при смехе, кашле и чихании. Как правило, носит острый характер, появляется с двух сторон;
  • Частое кровохарканье;
  • Одышка различной степени выраженности. Чем больше легкого поражено – тем сильнее одышка. Как правило, возникает после небольших физических нагрузок.
Аппендикс Влажной гангрене аппендикса всегда предшествует острый аппендицит, проявляющий следующими симптомами:

  • Постоянной болью, сильной или средней интенсивности, ноющего характера. Чаще всего, она начинается в верхней части живота и через несколько часов мигрирует правую нижнюю часть брюшной стенки;
  • Возможно повышение температуры до 37-38оС;
  • Понос/запор.

О развитии гангрены будет свидетельствовать временное исчезновение болей (на 3-8 часов), а затем их значительное усиление. Дополнительно появляется:

  • Напряжение мышц живота;
  • Отсутствие стула;
  • Постоянная тошнота;
  • Высокая температура до 40оС.
Кишечник
  • Сильная боль острого характера по всей поверхности живота. Больной не может указать конкретное место «где болит»;
  • Отсутствие стула;
  • Постоянная тошнота и рвота;
  • Повышение температуры до 38-40оС.
Желчный пузырь Симптомы аналогичны гангрене кишечника, так как гангрена желчного пузыря часто осложняется перитонитом (инфицированием брюшины)

Симптомы общего характера

Вне зависимости от расположения влажной гангрены, у больного всегда наблюдается общие симптомы. Они развиваются из-за интоксикации организма продуктами жизнедеятельности гнилостных микробов. Следует отметить, что тяжелее состояние пациентов с номой и заражением внутренних органов.

Симптомы носят неспецифический характер, так как возникают при большинстве тяжелых инфекционных болезней. Чаще всего, у больных наблюдаются:

  • Подъем температуры до 38-39оС. При гангрене органов полости живота возможно повышение до 40оС, из-за развития перитонита;
  • Слабость;
  • Потеря/снижение аппетита;
  • Постоянная тошнота и головокружение;
  • Усиление потоотделения;
  • У детей до 6-ти лет возможно появление судорог, так как их иммунная система не справляется с такой тяжелой болезнью;

У людей старческого возраста эти симптомы могут быть выражены в меньшей степени, так как их организм не может адекватно реагировать на инфекцию.

Симптомы анаэробной гангрены

Самая тяжелая форма болезни – это безвоздушная или анаэробная гангрена. Главное отличие этой формы от влажной в том, что инфицирование происходит не обычными гнилостными микробами, а клостридиями – газообразующими анаэробными бактериями. Они могут жить только без воздуха, поэтому хорошо растут на мертвых тканях и в закрытых ранах. За счет выделения большого количества опасных токсинов клостридии разрушают мышцы, жировую клетчатку и кожу вокруг участка своего роста. Микробы быстро распространяются по инфицированной конечности и вызывают сильную интоксикацию.

Участок, зараженный анаэробной гангреной, имеет характерный внешний вид:

  1. Бледная холодная кожа. Возможно появление синих или красноватых пятен вокруг раны;
  2. Выраженная отечность тканей, которая постоянно увеличивается. При прощупывании конечность имеет пастозную консистенцию;
Симптом Мельникова. Чтобы обнаружить нарастающую отечность существует простая методика. Для этого обычной ниткой или полоской ткани свободно обвязывают зараженную руку или ногу. Между тканью и кожей оставляют 1-2 см. Если отек увеличиться в размере – узел будет врезаться в ткани больного. При анаэробной гангрены это происходит в течение нескольких часов.
  1. Из раны может отделяться мутная жидкость со зловонным запахом, зеленоватого или бурого цвета;
  2. Если в ране видны мышцы, то они выглядят словно «вареное мясо»: беловатого оттенка, бледные, с расслаивающимися волокнами;
  3. Ощупывая инфицированную ногу/руку, можно почувствовать характерный только для анаэробной гангрены «хруст» (крепитацию).

При анаэробном заражении симптомы общего характера всегда преобладают над местными проявлениями. Как правило, именно выраженная интоксикация приводит к смерти пациентов. Типичными проявлениями отравления организма токсинами клостридий являются:

  • Сильная слабость до адинамии (больной не может двигаться);
  • Повышение температуры до 39-41оС;
  • Нарушение сна и сознания (возможно появление бреда);
  • Постоянная тошнота и рвота, после которой облегчение не наступает;
  • Артериальное давление, чаще всего, снижается ниже 100/70 мм.рт.ст. Снижение дополнительно на 30 мм.рт.ст является неблагоприятным признаком;
  • Тахикардия – пульс увеличивается до 100-120 ударов/мин. Больной может чувствовать сердцебиение.

Также возможно поражение почек, печени и головного мозга токсинами микробов. Если своевременно не были приняты меры по улучшению состояния пациента, вероятность смерти от анаэробного заражения крайне высока.

Симптомы пролежня

Омертвение тканей при этой форм развивается постепенно. В начальной фазе болезни, кожа, на которую оказывается постоянное давление, становиться бледной. Несколько снижается температурная и болевая чувствительность. Через 2-3-е суток появляется отек тканей. Возможно почернение небольших участков, что является достоверным признаком развившейся гангрены.

Профилактика пролежней. Чтобы предотвратить эту форму гангрены достаточно убрать давление на ткани. Для этого больного стимулируют к движениям (повороты с одного бока на другой, принятие сидячей позы и т.д.), выполняют массаж «опасных» участков (крестец, между лопатками, по ходу позвоночника). Также вместо обычного кроватного матраса используют специальные противопролежневые модели.

Если не проводилось адекватное лечение пролежня, через несколько суток присоединяется инфекция. Это приводит к появлению таких общих симптомов, как температура 38-39оС, слабость, тошнота/рвота, усиленное потоотделение.

Диагностика гангрены конечностей

Поставить этот диагноз можно, основываясь только на жалобах пациента и результатах осмотра. Дополнительные диагностические мероприятия проводятся, чтобы оценить состояние больного или определить вид микроба и его чувствительность к антибиотикам. В первом случае, выполняют:

  • ОАК (клинический анализ крови) – повышение СОЭ (более 20) и уровня лейкоцитов (более 10*109/л). Снижение количества лейкоцитов (менее 4*109/л) плохой признак, так как показывает несостоятельность иммунитета больного;
  • Биохимический анализ венозной крови – увеличение содержания С-реактивного белка (более 10 мг/л). Увеличение количества Креатинина (более 110 мкмоль/л) и Мочевины (более 8 ммоль/л) при анаэробной гангрене является неблагоприятным признаком, так как может свидетельствовать о начале развития почечной недостаточности;
  • Клинический анализ мочи – изменяется только при анаэробной гангрене. Возможно появление белка или глюкозы. О развитии недостаточности почек будет свидетельствовать снижение плотности мочи (менее 1015), уровня Креатинина (менее 0,5 г/сут), Мочевины (менее 20 г/сут).

Чтобы определить какой вид бактерий находится в ране, делают бактериальный посев мазка с инфицированного участка. Как правило, с его результатами можно ознакомиться не раньше, чем через неделю.

Проба Бете. Чтобы быстро сориентироваться в виде гангрены, существует метод Бете. Его принцип следующий: из раны берут кусочек тканей и помещают в раствор натрия хлорида (4-6%). Если он всплывает — в нем есть газ. Это является признаком анаэробной гангрены.

Если не удается определить с помощью осмотра вид гангрены (например, влажная или анаэробная) выполняется рентген инфицированной конечности. Если на снимке видны пузырьки газа – это достоверное подтверждение анаэробного процесса.

Диагностика гангрены внутренних органов

Подтвердить гангрену с таким расположением, как правило, не удается данными опроса и осмотра. Исключение составляют ущемленные грыжи. Для постановки диагноза, рекомендовано проведение следующей диагностики:

Пораженный орган Диагностические процедуры
Легкое
  • Рентген грудной клетки/компьютерная флюорография – видны рентгенологические «фокусы» неправильной формы. Воздушность легких снижена, что проявляется затемнением. Расшифровку снимка должен производить только квалифицированный доктор;
  • Бронхоскопия – выполняется с помощью эндоскопического инструмента бронхоскопа. Он представляет собой тонкую эластичную трубочку, которую вводят в бронх, чтобы его осмотреть. Выполняется под наркозом.
Кишечник Если гангрена не была вызвана ущемлением грыжи, диагноз помогают поставить эндоскопические методы:

  • Колоноскопия – введение специального инструмента с камерой и источником света в полость кишечника, через задний проход;
  • Лапароскопия – используется аналогичный инструмент, однако его вводят через небольшой разрез (1-2 см) передней стенки живота.
Аппендикс Как правило, инструментальная диагностика гангрены аппендикса или желчного пузыря не проводится. Это объясняется тем, что острый гангренозный холецистит/аппендицит, в большинстве случаев, имеют характерное течение:

  • Пациента продолжительное время (до 7-ми суток) беспокоят острые боли;
  • На короткое время (до 12 часов) боли полностью прекращаются. Пациент чувствует себя «вылечившимся»;
  • Вскоре, боль возвращается, но значительно более сильная, по всей поверхности живота. Появляется напряжение передней стенки живота.

В подавляющем большинстве случаев, больные с гангреной обращаются только на третьем этапе, когда у них развивается перитонит (брюшинное воспаление)

Желчный пузырь

Поставив диагноз «гангрена», больного немедленно кладут в стационар и приступают к комплексному лечению.

Лечение гангрены

Хирургическое вмешательство – единственный способ устранения гангрены рук/ног. При сухой и влажной формах, как правило, выполняют ампутацию пораженного сегмента (кисти, стопы, голени и т.д.). Наличие выраженных симптомов интоксикации является показанием для внутривенных вливаний кристаллоидов (раствора Рингера или 0,9% хлорида натрия) и назначения антибиотиков. Противомикробная терапия должна охватывать различные виды бактерий, так как точно выяснить возбудитель на ранних этапах практически невозможно.

Если есть возможность, доктора пытаются сохранить инфицированную руку или ногу. Лечение без ампутации газовой гангрены, которая чаще всего располагается на нижних конечностях, проводят постепенно. С этой целью все омертвевшие ткани в пределах раны удаляются. Операция дополняется «лампасными» разрезами – длинными продольными рассечениями кожи и жировой клетчатки, для обеспечения постоянного притока воздуха. Эта процедура позволяет уменьшить рост и распространение анаэробных микробов. Помимо этого, назначают несколько антибиотиков, противогангренозную сыворотку и внутривенные вливания кристаллоидных растворов (до 4-5 литров/сутки).

При неэффективности вышеперечисленных мер, лечение гангрены нижней конечности (или верхней) проводят методом ампутацией. Эта процедура может выполняться только до распространения инфекции на туловище.

Гангрена внутренних органов лечиться по аналогичным принципам:

  • Удаляются омертвевшие ткани (часть легкого, желчный пузырь или аппендикс);
  • Устраняют симптомы интоксикации (внутривенными вливаниями растворов Рингера/натрия хлорида);
  • Назначают несколько антибиотиков.

Прогноз для больного зависит от своевременности лечения, состояния организма и скорости распространения инфекции.

Прогноз

Несмотря на то, что прогноз при сухой и влажной формах относительно благоприятный, они часто приводят к инвалидизации пациента, из-за ампутации гангрены. Исключение составляет нома, которая протекает с выраженной интоксикации и приводит к летальному исходу в 90-95%.

Газовая форма протекает более тяжело, так как может дополнительно поражать внутренние органы. Согласно статистике, смерть наступает в 30-40% случаев.

Гангрены аппендикса и желчного пузыря, при адекватном лечении, практически всегда заканчиваются благополучно. К сожалению, поражение участка кишечника оставляет неприятный след на жизни пациента, так как после операции следует: пожизненно соблюдать диету, регулярно (1 раз в 2-3 года) проходить обследование у гастроэнтеролога и принимать ряд лекарств.

Гангрена легкого заканчивается смертью в 25-30% случаях. После большой операции (удаление доли или всего легкого) могут остаться симптомы недостаточности дыхания (одышка) и чаще возникать инфекционные болезни легочной ткани.

Сколько живут с гангреной, которая была полностью вылечена? Как правило, это заболевание не оказывает влияния на продолжительность жизни – только на ее качество.

Гангрена – это болезнь, которая часто приводит к смерти или инвалидизации, даже при адекватном лечении. Большая вероятность неблагоприятного (летального) исхода у ослабленных пациентов, детей и при позднем обращении к доктору. Это заболевание значительно проще профилактировать, чем лечить. Для этого достаточно своевременно обработать рану антисептиком и обратиться в медицинское учреждение.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Нажимая кнопку «Отправить комментарий», вы соглашаетесь с условиями Пользовательского соглашения и Политики по обработке персональных данных.