Эндометриоз матки — лечение, симптомы, причины

Матка – это полый орган, который представлен тремя слоями: внутренний, выстилающий ее полость – это эндометрий или слизистая оболочка, средний, самый толстый – миометрий или мышечный слой и наружный – это брюшина, окутывающая матку или серозная оболочка. Эндометрий в свою очередь делится на 2 слоя: функциональный, отторгающийся во время менструального кровотечения и базальный (ростковый), который дает начало новому росту функционального слоя.

Эндометриоз матки, или аденомиоз представляет собой гормонально-зависимое заболевание, которое характеризуется распространением включений, очень похожих по структуре на клетки эндометрия, за пределы слизистой оболочки матки. Соответственно, что все ежемесячные изменения, присущие функциональному слою эндометрия, будут происходить и в эндометриоидных гетеротопиях (очагах), что обуславливает клиническую картину, симптомы эндометриоза матки. Лечение данного заболевания может быть как консервативным, так и хирургическим.

Распространенность эндометриоза составляет 40 – 70%, такой широкий диапазон объясняется бессимптомным течением заболевания, поэтому аденомиоз выявляется случайно при обращении женщины к врачу с другими проблемами, как правило, по поводу бесплодия (см. все причины бесплодия и методы лечения).

Виды и степени аденомиоза матки

Выделяют 3 формы эндометриоза матки:

• диффузный аденомиоз — разрастание эндометриоидных гетеротопий по всей поверхности слизистой матки с образованием полостей в миометрии;
• узловой аденомиоз — разрастание эндометриоидных очагов локально с образованием узлов, которые не имеют капсулы;
• очаговый эндометриоз — поражаются только отдельные участки маточной стенки.

По глубине вовлечения в патологический процесс стенки матки выделяют четыре степени:

• 1 степень – прорастание эндометриоидных очагов на небольшую глубину, не далее мышечного слоя;
• 2 степень – вовлечение в процесс половины толщи миометрия;
• 3 степень – заболевание распространяется на всю мышечную стенку;
• 4 степень – в процесс вовлекаются соседние органы и брюшина, которая их покрывает, при этом в матке образуются ходы-свищи с выходом в малый таз.

Причины эндометриоза матки

Точных причин возникновения эндометриоза не установлено. Существуют несколько теорий развития данного заболевания, но каждая в отдельности не объясняет полностью механизм заболевания, а лишь дополняет другие:

• Имплантационная теория. Заброс клеток эндометрия в другие органы во время менструации, операций и прочего, где они приживаются и образуют очаги эндометриоза.
• Теория эмбрионального происхождения. Эндометриоидные очаги возникают из остатков зародышевого материала, из которого формируются половые органы.
• Метапластическая теория. Очаги эндометриоза образуются из мезотелия брюшины, подвергшегося метаплазии.

Предрасполагающие факторы аденомиоза матки:

• травматические повреждения матки — аборты (осложнения), диагностические выскабливания, введение внутриматочной спирали, ручное отделение последа, операции на матке;
• генетическая предрасположенность;
• проблемы с менструальным циклом — раннее или позднее менархе;
• поздние роды, позднее начало половой жизни;
• длительная инсоляция;
• стрессы, физическая нагрузка;
• воспалительные и гормональные заболевания органов половой сферы;
• эндокринная патология — заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, аутоиммунные процессы, ожирение;
• аллергические реакции, ослабление иммунитета;
• неблагоприятная экология;
• гиподинамия;
• низкий достаток;
• стеноз цервикального канала (затрудненная эвакуация крови во время менструации способствует ее ретроградному забросу в маточные трубы и брюшную полость).

Клиническая картина эндометриоза

Примерно у половины женщин с эндометриозом матки, симптомы заболевания отсутствуют. Аденомиоз при бессимптомном протекании является случайной находкой на УЗИ органов малого таза. Но это касается только тех больных, у которых эндометриоз матки 1 степени.

Патогномичным признаком аденомиоза является нарушение менструального цикла. Характерны мажущие выделения за 2 – 3 дня до менструации и в течение нескольких дней после нее. Возможны метроррагии (ациклические кровотечения), которые, как правило, возникают в середине менструального цикла. Иногда маточное кровотечение может быть настолько выраженным, что врачу приходится в экстренном порядке проводить хирургическое вмешательство, вплоть до удаления матки.

Менструации при эндометриозе становятся обильными, со сгустками, что приводит к развитию хронической постгеморрагической анемии:

• бледность кожных покровов и слизистых,
• низкое артериальное давление,
• ломкость ногтей,
• одышка,
• слабость, сонливость
• головокружение,
• частые ОРВИ и прочее.

Также при эндометриозе отмечается укорочение менструального цикла. У около 50% больных развивается выраженный предменструальный синдром.

Кроме того, симптомом эндометриоза является альгоменорея или дисменорея. Менструации становятся очень болезненными, боль имеет приступообразный характер.

Боли появляются перед менструациями, усиливаются во время них и сохраняется еще несколько дней после окончания менструального кровотечения.

Болевой синдром связан с инфильтрацией тканей матки жидкостью, скоплением крови в эндометриоидных очагах, а также спаечной болезнью малого таза, которая неизбежно сопутствует эндометриозу.

Локализация боли зависит от расположения эндометриоидных гетеротопий. Например, при вовлечении в патологический процесс угла матки боль будет возникать в соответствующей паховой области, при поражении перешейка боль иррадиируют в прямую кишку, в поясницу и во влагалище (см. болезненные месячные — причины). Также при аденомиозе возникает боль во время полового акта (диспареуния).

Эндометриоз матки обуславливает развитие бесплодия, что связано с двумя факторами.

• Во-первых, имплантация яйцеклетки и вынашивание плода становится невозможным в измененной матке
• Во-вторых, спаечный процесс в малом тазу препятствует проникновению яйцеклетки в маточную трубу.

Диагностика эндометриоза

Диагностика аденомиоза начинается с тщательного сбора анамнеза и жалоб, затем проводится гинекологическое обследование, во время которого определяется увеличенная (до 6 – 8 недель) матка, особенно накануне менструации, шарообразной формы. Подвижность ее может быть ограничена спайками малого таза. При узловой форме аденомиоза определяются отдельные узлы, матка имеет неровную, бугристую поверхность. К дополнительным методам относятся:

• УЗИ малого таза

Эхо-признаки аденомиоза: увеличение переднезаднего размера, появление в мышечном слое зоны повышенной эхогенности, наличие анэхогенных включений диаметром 2 – 6 мм или полостей с жидкостью, в которых содержатся мелкие примеси. Для узловой формы аденомиоза характерно наличие 2 – 6 мм диаметром включений в форме круга или овала и нечеткие контуры узла. Очаговая форма аденомиоза характеризуется обнаружением мешотчатых образований размерами 2 – 15 мм.

• Гистероскопия

Главным гистероскопическим признаком заболевания считается обнаружение отверстий эндометриоидных ходов в виде бордовых точек, тогда как слизистая оболочка матки сохраняет бледно-розовый цвет. К дополнительным признакам диффузного аденомиоза относятся расширенная полость матки и «зубчатый» контур базального слоя слизистой.

• Метросальпингография

Метросальпингографию проводят в первую фазу менструального цикла сразу после окончания менструации. На рентгенограмме заметно, что контрастное вещество расположено за границами очертаний полости матки, а размеры ее увеличены.

• Магнитно-резонансная томография

Позволяет диагностировать аденомиоз в 90% случаев, но используется редко из-за дороговизны исследования.

• Маркеры эндометриоза

Увеличение показателей ракового белка-125 (СА-125) и плацентарного белка-14 (РР-14) в крови косвенно свидетельствует об эндометриозе. Следует отметить, что повышение СА-125 наблюдается не только при эндометриозе, но и при злокачественных опухолях яичников, фибромиоме матки, воспалительных заболеваниях и при беременности малого срока. У пациенток, страдающих аденомиозом, повышенное содержание СА-125 наблюдается на протяжении всей второй фазы менструального цикла и во время месячных.

• Кольпоскопия — осмотр шейки матки специальным прибором.

Лечение эндометриоза

Лечение эндометриоза может быть как консервативным, так и оперативным. При консервативной терапии назначаются гормональные и негормональные препараты. Консервативная терапия должна быть комплексной, и включать в себя кроме назначения гормональных препаратов специальную диету с высоким содержанием калорий и ограничением пряностей, соли и перца, прогулки на свежем воздухе, лечебную физкультуру, ограничение физических и умственных нагрузок. Подбор метода лечения в каждом случае индивидуальный и зависит от многих факторов (возраста больной, желания сохранить детородную функцию, степень тяжести заболевания, наличие/отсутствие сопутствующей патологии и прочего). Кроме того, при таком забоелвании показаны следующие препараты:

• успокоительные препараты,
• проводится коррекция иммунитета,
• купирование болевого синдрома (см. противовоспалительные свечи при эндометриозе)
• назначаются препараты для нормализации функций печени и поджелудочной железы.

Гормональные препараты для лечения эндометриоза матки

• Эстроген-гестагенные препараты

Оральные эстроген-гестагенные контрацептивы, подавляют выделение гонадотропин-рилизинг фактора и синтез ФСГ и ЛГ, тормозят продукцию гормонов в яичниках и пролиферативные процессы в эндометрии. Под их влиянием останавливаются процессы в эндометрии и эндометриоидных разрастаниях, связанных со сменой фаз менструального цикла, а при длительном использовании происходит инволюция эндометрия, в результате чего склерозируются и зарастают эндометриоидные очаги. Оральные контрацептивы назначаются в непрерывном режиме сроком на 6 – 12 месяцев.

• Прогестагены

Прогестагены обладают антиэстрогенным и антипрогестероновым действиями за счет связывания их в клетках-мишенях с эстрогеновыми и прогестероновыми рецепторами. Дюфастон, норколут, премолют рекомендуется принимать по 5 – 10 мг с 5 по 25 день менструального цикла или с 16 по 25 день, продолжительность лечения составляет 6 – 12 месяцев. Медроксипрогестерона ацетат назначается по 30 – 50 мг в сутки перорально или по 150 мг каждые 2 недели внутримышечно.

• Антипрогестины

Гестринон – новое производное 19-нортестостерона обладает антиэстрогенным, антиандрогенным и прогестиномиметическим эффектами и вызывает атрофию железистого эндометрия. Назначается по 2,5 – 5,0 мг дважды в неделю. К атрофическим изменениям эндометрия и искусственной менопаузе приводит и назначение мифепристона (доза 100 – 200 мг/сут) в течение полугода.

• Антиэстрогены

Тамоксифен блокирует эстрогеновые рецепторы в тканях-мишенях и подавляет выработку простагландинов (источник болей). Курс лечения составляет 6 месяцев в дозе 10 мг дважды в день.

• Ингибиторы гонадотропинов

Даназол блокирует выброс гонадотропинов (ФСГ и ЛГ), тормозит секрецию половых гормонов в яичниках. Назначается в дозировке 200 мг 2 раза в неделю с постепенным увеличением дозы до 800 мг/сут до наступления аменореи. На фоне лечения даназолом купируется болевой синдром, исчезают мажущие кровянистые выделения и боли во время полового акта.

• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

Использование синтетических агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (золадекс, бусерилин, нафарелин) вызывает развитие медикаментозной аменореи. Например, золадекс вводится подкожно в переднюю стенку живота в дозировке 3,6 мг один раз в 4 недели. Курс лечения составляет 6 месяцев.

Показания к оперативному лечению аденомиоза:

• аденомиоз в сочетании с гиперплазией эндометрия;
• узловая форма аденомиоза;
• сочетание эндометриоза матки с миомой;
• эндометриоз 3 и 4 степени;
• наличие эндометриоидных кист яичников или распространенный позадишеечный эндометриоз;
• отсутствие лечебного эффекта от гормонального лечения, продолжающееся 3 и более месяцев;
• противопоказания к назначению гормональных препаратов (тромбоэмболии, выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбофлебиты, заболевания печени, мигрень, склонность к депрессиям, эндокринные нарушения, артериальная гипертензия и прочее).

Перед оперативным лечением эндометриоза матки больным показан прием даназола или прогестагенов в течение 1 – 2 месяцев (с целью уменьшения эндометриоидных гетеротопий, местного воспаления и спаек в малом тазу). После хирургического вмешательства проводится реабилитация (электрофорез йода и цинка, ультразвук, радоновые воды в виде ванн, влагалищных спринцеваний или микроклизм). В нашей статье можно узнать о лечении эндометриоза боровой маткой.

Можно ли вылечить эндометриоз матки?

Эндометриоз матки — это рецидивирующее хроническое заболевание. Рецидивы после консервативной терапии или органосохраняющих операций в течение года возникают в 20% случаев, после 5 лет развития болезни число рецидивов увеличивается до 75%. При комбинированном лечении (консервативном и проведении оперативного органосохраняющего вмешательства) наблюдается более продолжительный эффект, но обострения все равно неизбежны. Наиболее оптимистичный прогноз аденомиоза у женщин в период пременопаузы, так как активность заболевания затихает с физиологическим угасанием функции яичников (см. гормональные и негормональные препараты при климаксе).

Можно ли забеременеть при эндометриозе матки и родить здорового ребенка?

Эндометриоз тела матки является 2 причиной бесплодия у женщин, после хронических сальпингитов, сальпингоофоритов. К тому же часть хронически рецидивирующих воспалительных процессов в яичниках могут также быть вызваны внутренним эндометриозом, а не инфекционными заболеваниями. Поэтому становится очевидной связь бесплодия и эндометриоза у женщин детородного возраста, что подтверждается в каждом 2-3 случае бесплодия.

Поскольку механизмы появления бесплодия при эндометриозе у разных пациенток различны, соответственно, и тактика терапии и прогноз будут отличаться. У женщин с внутренним эндометриозом причины бесплодия могут быть следующими:

• Спаечный процесс в малом тазу, нарушающий транспортную функцию и двигательную активность фаллопиевых труб
• Бесплодие при эндометриозе матки вызвано патологическими изменениями гормонального фона, в следствии которого не происходит созревание яйцеклетки и ее выход из фолликула.
• Воспалительные процессы в мышечном слое матки могут провоцировать повышенную сократительную активность миометрия и приводить к самопроизвольному прерыванию беременности на ранних сроках.
• При аутоиммунных процессах в организме женщины возможно снижение активности сперматозоидов в полости матки, или невозможность имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
• Боли при половом акте на фоне эндометриоза, спаечного процесса — затрудняют полноценную регулярную половую жизнь.

Обычно бесплодие при этой патологии вызвано одновременно несколькими причинами. Восстановление способности женщины к зачатию и вынашиванию ребенка должно заключаться в комплексном лечении. Очень важно, чтобы длительность заболевания не превышала 3 года, тогда шансы на успешную беременность повышаются.

Какова вероятность у женщины с эндометриозом родить здорового ребенка? Современная медицина сегодня располагает достаточно обширным материалом в области наблюдений за протеканием беременности, родов и периода после рождения ребенка у женщин с этим заболеванием. И основные факты этих исследований указывают на следующее:

• При наличии эндометриоза у беременной женщины достаточно высок риск угрозы прерывания беременности, особенно на малых сроках. Современные методы терапии проводятся по стандартным схемам и способны стабилизировать состояние женщины и плода.
• Очень важно вовремя проводить диагностику и адекватное лечение эндометриоза, поскольку с возрастом повышается риск развития стойкого бесплодия (по различным сведениям в 40-80% случаев).
• Аборты или выкидыш способствуют обострению эндометриоза, ухудшая прогноз и ускоряя развитие патологического процесса. Женщинам следует стремится по возможности сохранить возникшую беременность на фоне аденомиоза. В случае же самопроизвольного или искусственного прерывания беременности пациентка нуждается в комплексном противорецидивном лечении — антиоксиданты, иммуномодуляторы, гормональные препараты и пр.
• В большинстве случаев роды у женщин с аденомиозом проходят без осложнений, однако в последовом периоде высок риск маточных кровотечений или рецидива эндометриоза матки.