Цитокиновый шторм при коронавирусе можно рассматривать как позднюю стадию инфекции. Он ведет к развитию респираторного дистресс-синдрома, полиорганной недостаточности и может спровоцировать смерть.
Цитокиновый шторм — это ситуация, когда вырабатывается большое количество цитокинов, что ведет к излишне бурной активации воспаления и иммунным сбоям. При ковиде именно вирус запускает этот процесс. Основным корабликом, который перемалывает шторм, становятся легкие. Но попутно могут страдать и близлежащие острова: сердце, почки, кишечник, селезенка, центральная нервная система.
Простыми словами, вирус вводит организм в заблуждение и провоцирует чрезмерную защиту, направленную телом против самого себя. Передозировка защиты приводит к поражению легких.
Цитокины — биологически активные вещества, выделяющиеся в организме лейкоцитами (макрофагами, лимфоцитами), клетками внутренней сосудистой выстилки, фибробластами. Разные их виды могут:
- усиливать воспаление,
- подавлять его,
- регулировать иммунитет.
Начало
В раннем периоде пневмонии, связанной с коронавирусом, идет местное легочное воспаление, усиливающее тромбоз мелких сосудов и небольшие кровоизлияния в ткань органа. У больного имеет место:
- повышение температуры (см. особенности температуры при ковиде),
- заложенность грудной клетки, дискомфорт в ней,
- сухой кашель или с небольшим количеством мокроты (прозрачной или гнойной при присоединении бактерий, см. какой может быть кашель при ковиде),
- одышка (при ковиде).
Все эти признаки укладываются в клинику вирусной или вирусно-бактериальной пневмонии с дыхательной недостаточностью (частота дыханий >22, сатурация <95%) или без нее.
Чаще всего такое положение развивается к 6-8 суткам от начала лихорадки.
На КТ легких можно увидеть характерные для коронавирусного поражения изменения.
В анализах крови фибриноген остается нормальным, D-димер повышен.
Течение
Излишняя агрессия иммунного ответа приводит к развитию бурного воспаления со стороны паренхимы и альвеол легких, прилегающих бронхов. Нарушается нормальное состояние внутренней выстилки сосудов, что совместно с расстройствами свертывания приводит к тромбообразованию.
К фосфолипидам клеточных мембран формируются антитела, развивается подобие антифосфолипидного синдрома. Клинические симптомы цитокинового шторма похожи на массированный тромбоз при ДВС-синдроме. Множественные тромбы в легких превращают их в «фарш», не способный поддерживать газообмен и насыщать кровь кислородом.
Респираторный дистресс-синдром может протекать в несколько фаз:
- Острая занимает от 2 до 5 суток и может благополучно разрешиться на кислородотерапии или ИВЛ.
- При неблагоприятном течении может развиваться подострая фаза воспаления. Она затягивает сроки респираторной поддержки или ведет к неблагоприятному исходу.
- Хронический вариант — это фиброзирующий альвеолит — причина образования рубцов в легких и выключение из работы их части. Это ведет к хронической дыхательной недостаточности (одышке в нагрузке или в покое, см. фиброз легких после ковида).
В финале легкие больше не функционируют и не могут освоить даже аппаратно подаваемый (респираторной маской из баллона или аппаратом искусственной вентиляции) кислород. Дополнительно тромбозы могут приводить к инфарктам внутренних органов (миокарда, селезенки). Больной может погибнуть и без присоединения бактериальной инфекции (см. Реальная статистика смертности от ковид по данным Росстата).
Симптомы
Как проявляется цитокиновый шторм? По сути это — клиника острой дыхательной недостаточности. На какой день она разовьется от начала ковидной пневмонии и разовьется ли вообще, зависит от индивидуальных особенностей организма, сопутствующих патологий, принимаемых препаратов.
Чаще это 8-14 сутки от начала клиники. У больных бронхиальной астмой на поддерживающей терапии ингаляционными глюкокортикоидами такой вариант ковида встречается статистически реже. Молодые здоровые мужчины страдают от него чаще.
Характерные проявления:
- учащение дыхания >30-40,
- ощущение нехватки воздуха, невозможности полноценного вдоха,
- шумное дыхание с участием вспомогательных мышц грудной клетки,
- вынужденное положение сидя с опорой на руки,
- синюшность кожи,
- возбуждение, сменяющееся затем заторможенностью или потерей сознания.
У детей аналогом цитокинового шторма взрослых является мультисистемный воспалительный синдром (см. симптомы ковида у ребенка).
Лабораторные показатели
В анализах крови цитокиновому шторму будут соответствовать:
- лейкоциты ниже 3*10 9 г/л,
- лимфоциты < 1*10 9 г/л,
- снижение базофилов, эозинофилов, моноцитов,
- интерлейкин-6 >40 пг/мл,
- С-реактивный белок > 75 мг/мл,
- увеличение D-димера в 4 и более раз,
- увеличение ферритина > 500 нг/мл,
- укорочение АЧТВ,
- значительное увеличение фибриногена,
- нарастание АлАТ, АсАТ, ЛДГ.
Сколько длится такой сбой, зависит от успешности терапии. При развитии острого респираторного дистрес-синдрома каждые 2-3 суток до получения стойких стабильных уровней необходимо контролировать D-димер, ферритин, фибриноген, СРБ, ЛДГ.
Терапия
- Лечение гидроксихлорахином не оправдано при тяжелых и крайне тяжелых формах ковида (в том числе при цитокиновом шторме), так как его вред для сердца в высоких дозах сведет на нет всю пользу от подавления излишнего иммунитета.
- Возможно использование антиковидной плазмы в первую неделю от развития симптомов респираторного дистресс-синдрома.
- Препарат выбора для подавления высокой реактивности иммунной системы — глюкококртикоид. Метилпреднизолон или дексаметазон внутривенно позволяют вести лечение цитокинового шторма. В дальнейшем переходят на поддерживающие дозы в таблетках. Глюкокортикоиды сочетают с непрямыми антикоагулянтами.
- Профилактика полиорганной недостаточности на фоне цитокинового шторма ведется ингибиторами интерлейкинов (тоцилизумабом, сарилумабом или канакинумабом).
- Для быстрого купирования цитокинового шторма тоцилзумаб назначается внутривенно совместно с глюкокортикоидом.
- Инфузионная терапия (10-15 мл/кг в сутки) в ОРИТ, кислородотерапия в прон-позиции (лежа на животе) по 12-16 часов в сутки, ИВЛ по показаниям (два любых признака из трех: нарушение сознания; сатурация<92%, частота дыханий>35 в минуту).
Как избежать цитокинового шторма? Не заниматься самолечением на дому, при подозрении на ковид или его симптомах, обратиться за квалифицированной медицинской помощью, выполнять рекомендации лечащего врача (см. последствия ковида для организма после болезни и реабилитация после ковида).
Видео: Главврач Коммунарки Денис Проценко о второй волне / ЭПИДЕМИЯ с Антоном Красовским. Новый сезон
- 20-00 Критерии для госпитализации
- 20-14 Шкала, по которой оценивают нужна ли госпитализация
- 21-25 Чем пониженная сатурация при свином гриппе отличается от сатурации при коронавирусе
- 24-37 Что такое цитокиновый шторм
- 30-41 О выживаемости на ИВЛ
- 31-35 Проценко: «Для нас перевод на ИВЛ — это крайняя точка, когда другие меры невозможны»
- 35-58 Чем отличается неинвазивная вентиляция легких от инвазивной